刘平贤 张 浩 杜新峰 高 洁

乳腺癌是乳腺上皮细胞在多种致癌因子的作用下发生增殖失控的一组疾病，患者多表现为乳房肿块、乳头溢液等症状，腋窝是乳腺癌淋巴结转移最为常见的部位[1]。相关研究指出，腋窝淋巴结转移是影响预后的重要因素，但其无特异性表现，故目前多采用腋窝淋巴结清扫术进行最终确诊，但该方法为有创操作，患者术后疼痛较为严重，也可能会导致淋巴水肿等并发症的发生，不仅会加重患者病情，还会影响其生活质量[2-3]，故寻求一种无创的腋窝淋巴结诊断方法对于提高患者生活质量至关重要。高频多普勒彩超(color Doppler flow imaging，CDFI)是一种常见的影像学检查方法，具有操作简单、无创等优点，已成为多种疾病早期筛查的首选方法[4]。超声弹性成像(ultrsounic elastography，UE)是基于常规超声发展而来的影像学诊断技术，可通过观察病灶的生物学特性评估淋巴结转移情况[5]，但目前对于UE联合CDFI诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的研究尚处于探索阶段。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年4月至2020年8月100例早期浸润性乳腺癌患者的临床资料，患者均为女性，年龄28～69岁，平均(52.31±6.50)岁；肿块最大直径15～33 mm，平均(21.24±2.61)mm；病理学检查结果：转移性淋巴结43例，非转移性淋巴结57例。纳入标准：①根据相关指南诊断为早期浸润性乳腺癌[6]，且经病理学确诊；②行乳腺癌根治术治疗；③临床资料完整；④单侧病灶。排除标准：①存在融合的淋巴结病灶者；②淋巴结存在坏死液体或深度过深者；③伴有血液系统疾病患者；④淋巴系统肿瘤疾病患者；⑤无法配合检查者；⑥存在相关检查禁忌证者。本研究经医学伦理委员会同意。

1.2 方法

应用美国GE公司LOGIQ E9型彩色多普勒超声诊断仪进行检查，探头频率为7.5～10.0 MHz，患者取仰卧位，上抬双臂并外展，充分暴露两侧乳房及腋窝。先对腋窝淋巴结进行常规超声检查，观察是否存在淋巴结肿大现象，然后采用CDFI观察淋巴结大小、形态、长短轴比及血流情况等。应用百胜Mylab Twice超声弹性成像仪进行UE检查，以压力指数3～4垂直于淋巴结进行手动压缩，适当加压，待图像稳定后保存UE图像，记录其腋窝淋巴结UE评分及弹性应变率。CDFI[7]：淋巴结长短轴比<2；皮质厚度≥3 mm；腋窝存在异常低回声区；血流类型为周边型或混合型血流；血流丰富程度为Adler2～3级。如患者存在以上任一征象即判定为转移性淋巴结。UE[8]：1分：淋巴结内全部绿色或存在少许蓝色；2分：蓝色区域<45%；3分：蓝色区域≥45%；4分：整个淋巴结均为蓝色，边缘有或无绿色。1～2分定义为非转移性淋巴结，3～4分为转移性淋巴结。

1.3 观察指标

(1)统计UE、CDFI检查结果，比较转移性淋巴结及非转移性淋巴结患者的UE评分、弹性应变率及CDFI征象，并分析2种方法检查结果与病理学检查结果的一致性。(2)以病理学检查结果为金标准，比较2种方法单独检查及联合检查对乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断效能及诊断价值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 转移性淋巴结及非转移性淋巴结的UE评分、弹性应变率比较

转移性淋巴结组的UE评分低于非转移性淋巴结组，弹性应变率高于非转移性淋巴结组(P<0.05)，见表1。

表1 转移性淋巴结及非转移性淋巴结的UE评分、弹性应变率比较

2.2 转移性淋巴结及非转移性淋巴结的CDFI征象比较

转移性淋巴结组长短轴比<2、皮质厚度≥3 mm、腋窝异常低回声区等CDFI征象发生率高于非转移性淋巴结组(P<0.05)，见表2。

表2 转移性淋巴结及非转移性淋巴结的CDFI征象比较(例，%)

2.3 单独检查及联合检查与病理学检查结果的一致性比较

联合检查结果与病理性检查结果的一致性(Kappa=0.779)高于UE(Kappa=0.519)、CDFI(Kappa=0.469)，见表3。

表3 单独检查及联合检查与病理学检查结果的一致性比较/例

2.4 单独检查及联合检查对腋窝淋巴结转移的诊断效能分析

联合检查诊断腋窝淋巴结转移的准确度及特异度高于CDFI(P<0.05)，见表4。

表4 单独检查及联合检查对腋窝淋巴结转移的诊断效能分析/%

2.5 单独检查及联合检查对腋窝淋巴结转移的诊断价值分析

联合检查诊断腋窝淋巴结转移的AUC值大于UE、CDFI单独检查(P<0.05)，见表5、图1。

图1 单独检查及联合检查诊断腋窝淋巴结转移的ROC曲线分析

表5 单独检查及联合检查对腋窝淋巴结转移的诊断价值分析

3 讨论

乳腺癌主要经淋巴循环转移和扩散，腋窝是乳腺癌淋巴结转移的主要部位。相关研究指出，腋窝淋巴结转移是导致乳腺癌术后复发的主要原因，故提高腋窝淋巴结转移率对于降低术后复发率至关重要[9]。而采用腋窝淋巴结清扫术会导致非腋窝淋巴结转移患者出现淋巴水肿等并发症[10]。既往研究发现，术前超声检查可避免非腋窝淋巴结转移患者因强制行清除术治疗而带来的淋巴水肿等术后并发症，起到改善预后的作用[11]。通过超声可观测到患者腋窝淋巴结的皮质厚度、短径值及淋巴门缺失情况等，可用于初步判定淋巴结性质和形态。本研究结果显示，转移性淋巴结组的UE评分低于非转移性淋巴结组，弹性应变率高于非转移性淋巴结组，转移性淋巴结组长短轴比<2、皮质厚度≥3 mm、腋窝异常低回声区等CDFI征象发生率高于转移性淋巴结组，说明转移性淋巴结的UE评分较低，弹性应变率较高，且长短轴比<2等为腋窝转移性淋巴结的CDFI征象，与既往研究相符[12]。

UE是一种新型超声诊断技术，可观测到传统超声无法显示的病灶特征，其主要是通过观察正常组织与病变组织的弹性差异来进行判断的。由于病灶与周围组织浸润和结合，会造成肿瘤组织硬化级活动度差，而正常组织的硬度较低，故可通过两种组织的弹性差异进行评价，但检查时会因腋窝特殊的生理结构导致淋巴结受力不均，且淋巴结位置、深度等均会影响UE评分，而导致结果出现误差[13]。提示单用UE无法对转移性淋巴结进行准确诊断。故笔者将其与CDFI进行联合检查，结果发现，联合检查结果与病理性检查结果的一致性高于UE、CDFI，联合检查诊断腋窝淋巴结转移的准确度及特异度高于CDFI，说明联合检查对腋窝淋巴结的诊断效能较高，其原因在于CDFI可观察淋巴结周围血流分布，可用于初步判断腋窝淋巴结状态，而UE可进一步用于分析病变性质，故联合检查可提高诊断效能[14]。另外，本研究发现，联合检查诊断腋窝淋巴结转移的AUC值大于UE、CDFI单独检查，且高于0.8，表明UE、CDFI联合检查的诊断价值较高，故可于术前采用UE、CDFI联合检查的方式来初步判定腋窝淋巴结转移。这可能与UE检查为半定量检测技术，操作时采用手动压缩和控压有关，UE检查时难以使压力均衡，且存在主观因素的影响，可能会导致误差的出现[15]。故后期在进行UE检查时，尽可能多次进行测量，以获得相对稳定的弹性图像，或可起到减少误差的作用。另外，在进行超声检查时需避开神经、肌肉等干扰性大的周围组织。

本研究发现有9例腋窝淋巴结病理检查结果为阳性，但其UE评分仅为1～2分，笔者认为出现该现象的原因可能是淋巴结因离血管较近，受到血管搏动的影响较大，形变也较大，从而导致假阴性现象出现。另有3例存在腋窝转移性淋巴结患者在进行CDFI检查时未检出，究其原因可能是癌栓堵塞淋巴管，导致淋巴管引流不畅，造影剂无法通过淋巴管进入淋巴结所致。

综上所述，UE联合CDFI对早期浸润性乳腺癌腋窝淋巴结转移具有较高的诊断价值，且诊断准确度及特异度较高。本研究不足之处在于纳入样本量较少，或会导致研究结果出现偏移，故后期需增加样本量以进行进一步分析。