刘江华，李骄阳，封恬恬，文兰，唐艳，苏玲，陈国栋

医学生具备一定的沟通技能是全球医学教育最基本要求之一，有效的医患沟通又是减少我国当前居高不下的医患纠纷数量及建立和谐医患关系的关键所在[1-2]。目前国内医学院校受传统教育培养模式的影响，重医疗技术教育，轻人文教育现象较为突出，使得医学生医患沟通等社会技能明显欠缺，难以适应新的“生物-心理-社会医学模式”的转变。而更值得关注的是，虽然国外医学生医患沟通能力评价体系构建相对完整且应用较早，评价内容全面深入、方式多样，但我国医学院校对医患沟通能力的评价研究甚少，仅有2个，分别为从自我角度评价的医患沟通行为评价量表和借鉴国外医学生沟通技能态度量表（CSAS）修订的医患沟通技能态度评价量表编制[3-4]，以及从患者角度评价的医患沟通质量评价量表编制[5]，但两个量表评价内容不够系统、全面，忽略了医患沟通亚专业化理念及我国国情相关评价指标，有一定的局限性，不能准确检测医学生医患沟通能力及给予学生及时反馈，也严重影响了教学方法的改进及教学质量的进一步提高。值得注意的是，现有的量表均以问卷调查的形式直接进行评价，易受评价者的主观影响，且不能很好地进行推广和运用到各大高校的培训考核中去。

随着医疗服务模式由“以疾病为中心”转为“以患者为中心”，患者对医学生的评价越来越受到重视[6]，患者作为医学三要素（患者、疾病、医生）之一，其对医生的评价具有重要意义，医生也可依据患者的评价更直观检测自己的不足并有针对性地提高，为患者提供更优质的医疗服务。本研究旨在结合国内外医患沟通能力评价量表的特点，通过模拟住院患者入院至出院的情景，制定一个从住院患者角度评价医学生医患沟通能力的量表，通过该量表检测并提高医学生医患沟通能力，以期进一步改善国内医患关系紧张的现状。

本研究创新点：

培养医学生良好的医患沟通能力是解决我国当前医患纠纷频发的主要因素，然而我国医学院校对医学生医患沟通能力的评价研究甚少且存在局限性，难以客观、准确、全面地发现医学生沟通能力的不足，从而有针对性地改进教学方法。本研究通过文献梳理、专家论证、预调查、正式调查等多途径编制了医学生医患沟通能力住院患者评价量表，且经检验具有良好的信度和效度，值得进一步推广。相比既往国内外研制的医患沟通评价量表，本量表加入了患者方面的因素，弥补了现有量表以医学生自我评价为主的不足；另外，量表条目内容通俗易懂，且在量表后方备注中对各条目有进一步解释，可满足不同文化程度患者的使用；量表最大的特色在于通过模拟真实情景进行沟通能力的评价，而不是直接采用问卷调查的形式，更为客观，且对于考核更具有推广性。但量表的研制是需要不断完善的长期工作，本量表仍需在实践应用中进一步验证和改善。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采取整群抽样的方式，选择南华大学附属第一医院2018年10月和11月参加出科考核的所有住院医师规范化培训生（住培生）为调查对象（两次纳入对象不同），调查对象均知晓本次调查目的并同意参加。本研究通过了南华大学附属第一医院伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 测试量表的形成 通过查阅近年来国内外的沟通调查资料[3-5，7-11]，整理、分析、梳理相关信息，以及国内外现有的、评价效果好的医患沟通能力评价量表，如国内初步研制的医患沟通行为量表[3]、医患沟通质量评价量表[5]、国外的医患沟通技能评价量表（SEGUE）[7]及阿姆斯特丹态度与沟通量表（AACS）[8]等，并通过广泛征求临床专家〔其中男7名，女4名；年龄37～52岁，平均年龄（46.5±3.8）岁；内科5名、外科5名、护理1名，均具有副高及以上职称〕意见，形成初始条目池，并确定采用Likert五级等距评分法评分。随后，经课题研究专家组多次讨论，对条目进行了修改和筛选。2018年6月，又邀请了9名专家〔男7名，女2名；年龄37～60岁，平均年龄（48.1±6.0）岁；4名医患沟通领域专家、4名临床医学专家、1名社会学专家；除1名资深标准化病人（SP）老师外均具有博士学位，均为副高及以上职称〕进行专家论证，一致认为量表总体上具有较好的代表性，并通过逐条讨论，删改了语义模糊、不易理解的条目。2018年8月，对本院10名医学研究生（涵盖内科、外科、医技科室）进行了预调查，通过反馈意见进一步对部分条目进行了调整，如条目“医生有询问疾病发病的流程”，大部分患者不是很理解发病流程的概念，修改为“医生有询问我发病的情况及个人生活习惯”；条目“医生询问我的近期诊治情况”修改为患者更易理解的“医生有询问我近期的看病和治疗情况”；删除患者认为不易评判的条目“医师对该疾病的了解程度”。最终形成了医学生医患沟通能力住院患者评价测试量表，共29个条目。

1.2.2 调查方法 病房作为考核地点，以病房真实患者为沟通对象及评价者，模拟患者入院初次接诊、询问病史、体格检查、制定诊疗计划、给予出院医嘱的情景来进行医患沟通，时长7～10 min。共发放量表448份，有效回收395份。其中，10月份有效回收176份，11月份有效回收219份。总体医学生性别和专业的比例分别为：男∶女=3∶4，内科∶外科∶医技科=9∶8∶2。样本剔除标准为：（1）条目填写缺失≥4项；（2）规律作答；（3）采用整群剔除的原则，若某科室量表总评分均很高（90分以上），则该科室的样本均剔除。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0及AMOS 17.0软件进行统计分析。10月份数据用于条目筛选和探索性因子分析，11月份数据用于信效度检验。条目筛选：（1）敏感性分析：根据决断值（CR值）计算条目是否能区别不同特征人群，若CR值＜0.3，则考虑剔除该条目；（2）相关性分析：采用Pearson法计算条目与量表总分的相关性，相关系数（r）越高说明同质性越好，r ＜0.400的条目考虑剔除；（3）内部一致性分析：通常情况下，克朗巴赫α系数会随着条目的增多而增大，如果删除某条目可使整体克朗巴赫α系数增大，说明该条目降低了量表内部一致性，应剔除该条目；（4）因子分析：因子负荷低说明该条目对量表贡献较低，将因子负荷＜0.400及在两个或两个因子以上负荷大小相近的条目删除。信效度检验：采用同质信度（克朗巴赫α系数）、分半信度（Guttman系数）和组合信度[12]评价量表信度，采用同时效度和结构效度评价量表效度；采用验证性因子分析考察量表模型拟合程度，利用结构方程构建模型，以近似均方根残差（RMSEA）、拟合优度指数（GFI）、标准拟合指数（NFI）、相比较拟合指数（CFI）、对拟合指数（RFI）作为评价指标进行综合评价拟合情况，一般要求GFI、NFI、CFI、RFI越接近1越好，＞0.900表示模型十分理想，＞0.800表示模型良好；RMSEA＜0.100表示模型拟合可接受[13]。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 条目筛选 经敏感性分析、相关性分析、内部一致性分析和因子分析，结果显示：（1）条目的CR值均＞0.3，且具有统计学意义，因此保留全部条目；（2）除1个条目r＜0.400之外，其他条目与量表总分的r为0.417～0.671，因此删除该条目；（3）去除2个条目后，相应的整体克朗巴赫α系数增大，因此删除这2个条目；（4）对数据进行因子分析，共删除因子负荷＜0.400的条目2个。经逐步筛选后，量表剩余24个条目。

2.2 探索性因子分析 KMO值为0.855，Bartlett's球形检验χ2值为2 070.209（P＜0.001），表明数据适合进行探索性因子分析。采用主成分分析提取公因子，用Varimax正交旋转法求出因素负荷矩阵，以特征值＞1为抽取因素标准，提取的6个公因子累积方差贡献率为63.543%，可较好地解释“医学生医患沟通能力”，具体的因子方差贡献率及旋转后因子负荷矩阵见表1。根据条目内容，将6个维度分别命名为：沟通态度、疾病了解、病情告知、沟通效果、病史采集、诊治解释，由此组建医学生医患沟通能力住院患者评价正式量表（见表1）。

2.3 信度检验

2.3.1 同质信度 正式量表总体克朗巴赫α系数为0.863，表明量表内部一致性很好。6个维度的克朗巴赫α系数为0.669～0.839，具体见表 2。

2.3.2 分半信度 总量表的Guttman系数为0.716，6个维度的Guttman系数为0.656～0.860，均可接受，见表2。

2.3.3 组合信度 本量表中6个维度的组合信度为0.766～0.837，均高于0.750，满足组合信度的可接受范围[12]，见表2。

2.4 效度检验

2.4.1 同时效度 医学生医患沟通能力SP评价量表是课题设计的另一个评价量表，与本研究同时进行，选取的研究对象相同。本研究考察了医学生医患沟通能力住院患者评价量表和医学生医患沟通能力SP评价量表的相关性。结果表明，住院患者评价量表与SP评价量表总分与维度之间总体呈正相关（见表3）。

表1 因子分析旋转后因子负荷矩阵及方差变异解释Table 1 The explanation about factor analysis of rotated factor load matrix and variance variation

表2 正式量表的内部一致性、分半信度及组合信度情况Table 2 The internal consistency，split-half reliability and composite reliability of the formal scale

表3 医学生医患沟通能力住院患者评价量表与SP评价量表的相关性（r值）Table 3 The correlation between inpatient-evaluation scale and SP-evaluation scale of medical students' doctor-patient communication skills

2.4.2 结构效度 6个维度与总量表的r为0.639～0.791，维度之间的r为0.235～0.501（见表4），维度与维度内条目之间的r为0.529～0.833，总体认为量表具有良好的结构效度。

RMSEA为0.050，其他拟合指标中GFI=0.837、CFI=0.835、RFI=0.819、NFI=0.872，均接近0.900，说明模型拟合程度良好。

表4 各维度与总量表的相关性分析（r值）Table 4 The correlation analysis of dimensions with the total scale

3 讨论

国外对医患沟通的研究较早，理论体系及评价工具较我国要更加完善，由于基本国情及文化差异，我国医疗环境更为复杂，国外成熟的研究产物并不能完全适用于我国。而本量表是研究小组查阅大量文献，总结国内外多种医患沟通评价量表优缺点之后编制的，并经过多个步骤改良完善，最后得到正式量表。与现有的国内评价医学生医患沟通能力的量表相比，本量表加入了患者方面的因素，弥补了现有量表中以医学生自我评价为主的不足，体现了沟通中医方和患方两者并重的原则，另外涉及维度也更广而全；相比国外SEGUE和AACS，本量表是针对医学生个体使用，未加入团队及其他干扰项目，并且选项采用Likert五级等距评分方法，能更精确地对医学生医患沟通能力进行评价。除此之外，本量表条目内容通俗易懂，并且在量表后方备注中对各条目有进一步解释，可满足不同文化程度患者的使用；本量表的另一优势在于通过模拟真实情景进行沟通能力的评价，而不是直接采用问卷调查的形式进行评价，可更为客观，且对于考核更具有推广性。另外，此次研究结果也表明，本量表评价与较为客观的SP评价同时效度较好，总体认定该量表符合我国国情，适用于住院患者对我国医学生医患沟通能力做出评价。

量表信度是指测量结果的一致性或稳定性。其中克朗巴赫α系数是目前最常用和最稳定的检验信度的指标，其代表所有可能的项目区分方法得到的分半信度系数的均值[14]；克朗巴赫α系数为0～1，克朗巴赫α系数越大，量表信度越高；本量表总体克朗巴赫α系数为0.863，6个维度克朗巴赫α系数为0.669～0.839。而组合信度作为较为新颖的评价指标，其特点在于可允许误差之间相关且不等，还允许潜在变量对各条目的负载值不同，克服了克朗巴赫α系数的先天不足。本研究中6个维度的组合信度均高于0.750，满足组合信度的可接受范围，可以认为量表中潜在变量的测量信度较好[12]。所以，总体认为本量表具有良好的信度。另外，量表效度是指量表的有效性，指达到设计目的指标的程度。常用的效度指标有内容效度、同时效度、结构效度和效标效度。首先，本量表的条目是经过多道规范程序逐步修正的，总体认为具有较好的内容效度；其次，本量表与同时进行的SP评价量表相关性较强，两者在总体评价上具有良好的同时效度；随即，运用验证性因子分析检验了模型结构是否合理，分析结果除χ2/df未达到理想要求之外，其余拟合指标均较好地满足要求。综上可见，该量表具有较好的信度和效度，但由于量表开发是一个不断完善的长期工作，所以本量表仍需要在实践应用中进一步验证和完善。

当然，本次研究也存在一些不足之处。首先，由于住培生轮科，流动性较大，未对量表进行重测信度分析，无法考量跨越时间的稳定性和一致性，比如环境、人为因素产生的误差。其次，与SP评价量表部分维度之间存在较弱相关性，这可能是由于评价者主观感受不同，因此还需做进一步的效标效度检测，如与国外经典的SEGUE做比较，这也是下一步多中心研究需进行的考核。

总之，医学生医患沟通能力住院患者评价量表经过严格的编制、项目筛选及信效度检验，该量表被认为可用于住院患者评价医学生沟通能力。下一步将继续结合其他同时进行的3种评价量表（教师评价、SP评价、自我评价）进行多中心研究，优化组合并创新构建“四位一体”医患沟通技能评价体系，推广和运用到各大高校的培训考核中，这对于从根本上解决我国目前医患纠纷频发的关键问题具有极其重要的现实意义。

作者贡献：刘江华、苏玲、陈国栋进行文章的构思与设计，对文章整体负责，监督管理；刘江华、陈国栋进行研究的实施与可行性分析；李骄阳、封恬恬、文兰、唐艳进行数据收集；封恬恬、文兰、唐艳进行数据整理；李骄阳进行统计学处理；刘江华、李骄阳、陈国栋进行结果的分析与解释；李骄阳、陈国栋撰写论文，进行论文的修订；苏玲、陈国栋负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。