李佳容，廖宇，李建伟，刘飞奇

目前肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，其5年总体生存率仅有16%左右[1]，大部分肺癌患者早期无临床表现或表现不典型，导致漏诊或误诊，目前提高肺癌早期诊断率成为改善预后的重要及有效途径。本文报道1例反复多次因头晕就诊，后入住湘潭市中心医院全科医学科诊断为原发性支气管肺癌、小细胞肺癌、抗利尿激素分泌异常综合征的患者的临床诊断过程，并进行文献复习，以期更多的肺癌患者得到及时的诊治，避免漏诊及误诊，提高肺癌患者的5年生存率。

1 病例简介

患者，女性，64岁，主诉因“头晕1月余”于2019-09-25就诊于湘潭市中心医院。现病史：患者1个月前受凉后出现持续性头晕不适，主要为头部昏沉感，改变体位时明显，伴有恶心、干呕，无咳嗽、咳痰、畏寒、发热、消瘦等不适，自行服用“感冒药物”后，未见明显好转，2019-09-03入住本院神经内科，完善颅脑CT、前庭功能检查未见明显异常，查电解质：血钾3.48 mmol/L、血钠122.1 mmol/L、血氯84.7 mmol/L，考虑慢性脑缺血，予改善血液循环、保护神经元、维持电解质平衡等治疗后未见明显好转，出院后前往湘潭市中医院就诊，考虑颈椎病，查电解质：血钾3.60 mmol/L，血钠123.8 mmol/L，血氯92.9 mmol/L，予相关治疗后仍有头晕、干呕等症状。2019-09-25门诊以“头晕查因”收住本科。既往高血压病史10余年，目前服用硝苯地平缓释片20 mg，2次/d控制血压，未监测血压，有腰椎间盘突出症及梅尼埃病病史。个人史：无吸烟及服用利尿剂药物史。入院查体：体温36.5 ℃，心率88次/min，呼吸频率20次/min，血压127/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左侧锁骨上可触及一肿大淋巴结，形态规则，质软，活动度可，无压痛，心、肺、腹查体未见明显异常，四肢肌力、肌张力可，病理征阴性。2019年6月曾外院体检行胸部X线检查未见明显异常。入院后查白细胞计数（WBC）6.27×109/L，中性粒细胞分数0.85，血红蛋白（Hb）129 g/L，血小板计数（PLT）161×109/L；随机血糖10.09 mmol/L；电解质：血钾2.83 mmol/L，血钠122.6 mmol/L，血氯84.3 mmol/L；甲状腺功能三项：促甲状腺激素（TSH）6.03 mU/L，游离甲状腺素（FT4）18.66 pmol/L，游离三碘甲腺原氨酸（FT3）4.73 pmol/L；血脂：三酰甘油4.31 mmol/L，高密度脂蛋白0.79 mmol/L；肝肾功能、C反应蛋白、凝血常规、血浆D-二聚体、糖化血红蛋白、尿常规未见异常。心电图：T波改变。

患者头晕多次入院，考虑“慢性脑缺血、颈椎病”，予改善血液循环等治疗后未见好转，住院期间完善电解质多次提示低钠、低氯，但未引起重视，从低钠血症入手，需考虑抗利尿激素分泌异常综合征、皮质功能不全、腺垂体功能减退等可能，进一步完善相关检查，皮质醇、促肾上腺皮质激素节律正常；24 h尿电解质：尿钠326.8 mmol/24 h，尿氯400.4 mmol/24 h，尿钾59.75 mmol/24 h，尿钙15.20 mmol/24 h，同步血电解质：血钠128.3 mmol/L，血氯88.9 mmol/L，血钾3.52 mmol/L，血钙2.33 mmol/L；胸部+全腹部增强CT提示：左下肺癌并左肺门淋巴结转移、纵隔淋巴结转移可能性大，左下肺少许炎症，脂肪肝，胆囊结石，盆腔、下腹CT未见明显异常（见图1）。呼吸道肿瘤标志物：神经元特异性烯纯化酶30.89 μg/L，胃泌素释放前体902.3 ng/L。支气管镜：左背支开口新生物完全阻塞。支气管镜活检：左背支开口新生物考虑小细胞肺癌，免疫组织化学（IHC）：Ki-67（约80%），CgA（+），CK-pan（-），LCA（-），TIF-1（弱+），NSE（+），Syn（+），CK（-），NapsinA（-），CD56（+）（见图2）。左侧锁骨上淋巴结活检：符合小细胞肺癌转移，IHC：CK-pan（+），EMA（+），Syn（+），CD56（+），CgA（+），Ki-67（ 约 70%+），NSE（+），LCA（+），CD20（-），CD3（-）（见图3）。颅脑增强磁共振成像（MRI）：脑白质变性，合并多发腔隙性脑梗死；全身骨显像：颅骨放射性分布呈帽状改变，考虑骨质疏松，第5腰椎异常放射性分布，考虑退行性改变可能性大。患者老年女性，头晕入院，电解质提示低钠低氯，肺部CT提示左下肺癌病左肺门淋巴结转移、纵隔淋巴结转移可能性大，支气管镜及淋巴结活检：小细胞肺癌。故患者原发性支气管肺癌、左下肺、中央型、T1cN3M0Ⅲ期，小细胞肺癌，抗利尿激素分泌异常综合征诊断明确，于2019-09-29转入肿瘤科，行EP方案化疗（依托泊苷140 mg，d1～3+顺泊55 mg，d1～2）、维持电解质平衡、限水、托伐布坦等治疗，2019-10-15转入放疗科行根治性调强放疗，2019-10-29行第2周期EP方案化疗，患者头晕好转，复查电解质正常，2019-11-16复查胸部增强CT：左下肺癌并左肺门、淋巴结转移较前好转（见图4）。

2 讨论

头晕是门诊就诊的常见未分化疾病，涉及多个学科，患者常就诊于神经内科、全科医学科、中西医结合科、耳鼻喉科，此病病因复杂，且发病率、复发率高[2]。头晕患者有明显主观性及非特异性，这为临床诊疗增加了难度。头晕的病因分为周围性、中枢性、精神性疾病、其他全身性疾病相关性头晕及原因不明确性头晕，其中以周围性及中枢性病因最为常见[3]。该患者因头晕先后就诊于神经内科、中西医结合科，专科由于分科精细，专注于头晕症状，容易忽视异常实验室检查——低钠血症，从而出现漏诊及误诊，导致医疗资源的浪费及诊治时间的延长。

低钠血症是临床中最常见的电解质紊乱之一，15%～30%的住院患者有低钠血症，且低钠血症与高死亡率相关[4]。低钠血症目前机制尚不明确，可由多种疾病引起，具有不同的病理生理机制，增加了诊断及治疗的难度。低钠血症临床表现取决于血钠水平变化的速度及程度、引起低钠血症的病因。低钠血症的症状主要是神经症状，可表现为恶心、呕吐、头痛、精神状态改变、癫痫发作，甚至昏迷、呼吸骤停。该患者多次住院，住院期间多次查电解质示低钠血症，故本科从低钠血症入手分析患者的病因。低钠血症分为低血容量性、正常血容量性、高血容量性，该患者为正常血容量性低钠血症，其最常见的病因为抗利尿激素分泌异常综合征、恶性肿瘤、肺部疾病、中枢神经系统疾病、药物、糖皮质激素缺乏、腺垂体功能减退、甲状腺功能减退等，根据患者的病史，进一步完善肺部+腹部增强CT、皮质醇、促肾上腺皮质激素、尿电解质等检查，结合病史、临床及实验室检查排除了药物、糖皮质激素缺乏、腺垂体功能减退、甲状腺功能减退导致的低钠血症。根据目前经典的诊断标准[5]：基本标准：（1）有效血浆渗透压降低＜275 mOsm/H2O；（2）尿渗透压增加，低渗时＞100 mOsm/H2O；（3）根据临床表现判断血容量正常；（4）尿钠增加，正常钠水摄入量时尿钠＞30 mmol/L；（5）正常的甲状腺、肾上腺、脑垂体以及肾脏功能；结合患者未服用利尿剂，抗利尿激素分泌异常综合征诊断明确，基本明确低钠血症为小细胞肺癌导致的抗利尿激素分泌异常综合征。低钠血症是恶性肿瘤预后不良的指标之一，会增加其死亡率、住院时间、医疗成本[6-7]。该患者反复低钠血症，也预示其肺癌预后不佳。

图1 胸部增强CT检查图像（2019-10-26）Figure 1 Image of enhanced chest CT performed on October 26，2019

图2 支气管镜活检病理图像（HE染色，×10）Figure 2 Pathological image of bronchoscopic biopsy

图3 淋巴结活检病理图像（HE染色，×20）Figure 3 Pathological image of lymph node biopsy

图4 治疗后胸部增强CT检查图像Figure 4 Enhanced CT image of chest after treatment

根据2012年全球肿瘤流行病统计，全球新增约1 410万例癌症病例，癌症死亡人数达820万，其中发展中国家癌症新增病例占56.8%，癌症死亡人数占64.9%，最常见及主要致死癌症为肺癌，造成这种差距的原因主要是发展中国家缺乏有效的筛查、早期诊断及治疗[8]。肺癌最常见的发病年龄为55～65岁[9]，其主要的危险因素为吸烟[10]，其次为二手烟、空气污染、环境和职业因素、遗传易感性等[11-12]。早期肺癌多无临床症状，多数患者确诊时已经属于晚期肺癌，导致肺癌的5年生存率仅有16%左右[1]，因此对早期肺癌的筛查、诊断是当务之急。肺癌的常见临床表现为呼吸道症状如咳嗽、咳痰、痰血、咯血、喘鸣、发热、胸痛等，少见的有远处转移表现如头痛、骨痛、腹痛，肺外表现如高钙血症、抗利尿激素分泌异常综合征、异位库欣综合征、副肿瘤性神经综合征、血液系统、皮肤表现等。该患者无咳嗽、咳痰、胸痛等不适，以头晕为首发症状，住院期间电解质多次为低钠、低氯血症，但专科医生未予重视低钠血症的病因，忽视重要的实验室检查，导致肺癌漏诊、医疗资源浪费及诊治时间延长。肺癌根据病理可分为鳞状细胞癌、腺癌、腺磷癌、大细胞癌、神经内分泌癌，神经内分泌癌包括小细胞肺癌、大细胞神经内分泌癌、类癌，其中10%的肺癌患者伴发副肿瘤综合征，更少的患者以副肿瘤综合征为首发症状[13]。小细胞肺癌是一种侵袭性强的神经内分泌肿瘤，具有倍增时间短、高增长率和早期易广泛转移的特点，早期常无典型的呼吸道症状，可以非典型的症状——副肿瘤综合征如抗利尿激素分泌异常综合征为表现特征，这需要将可能出现的早期症状与异常的实验室检查联系起来，识别可能存在的副肿瘤综合征，早期发现无症状的小细胞肺癌，提高肺癌患者的生存率。

综上所述，头晕是一种常见的未分化疾病，临床表现复杂，且小细胞肺癌早期症状不典型，随着亚专科的进一步发展，专科医师容易忽视重要的异常实验室检查，导致疾病的漏诊及误诊。作为一名全科医生应具备整体观、综合观的诊疗思维，充分认识到当出现头晕症状不能缓解或合并异常实验室检查时，需排除全身性疾病如小细胞肺癌等可能，以期更多的非典型肺癌患者得到早期确诊及治疗，提高肺癌患者的5年生存率。

作者贡献：李佳容进行文章的构思与设计，资料整理，撰写论文；李佳容、廖宇、李建伟进行资料收集，论文的修订；李佳容、刘飞奇负责文章的质量控制及审校；刘飞奇对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。