巩黎楠

湖州市中心医院，浙江湖州 313003

笔者于2019年2月27日至5月24日在国际应急管理学会医学委员会的组织协调下，与来自全国多家医院的护理骨干一起在爱尔兰特拉利理工学院(Institute of Technology Tralee)完成了为期3个月的进修学习。通过理论授课、临床观摩、病例讨论、伦理论坛、专家讲座等形式的学习与交流，深入了解了爱尔兰的医疗体制、护士职业发展、护理教育、护理管理等，现将进修见闻报道如下。

1 爱尔兰特拉利理工学院概况

特拉利理工学院是一所国立理工大学，由爱尔兰政府投资建立并监管，也是欧盟指定的高等教育学院，可颁发、授予学士学位、硕士学位及一些专业资格证书。学院有60余个授课专业，主要包括幼儿教育、护理学、软件开发、信息技术、电子商务研究、社会研究、视觉多媒体设计等。其中护理学是学院的王牌专业，共开设26个专科护理亚专业，其中残障失能护理、精神护理在欧洲处于领先地位。

2 爱尔兰医疗体制概述

2.1 两个医疗服务体系

爱尔兰的医疗保健分公立和私立两个服务体系，公立医疗服务主要由健康服务管理署(Health Service Executive，HSE)负责，持有医疗卡、就诊卡的爱尔兰公民或持有居留权的居民可享受免费公共医疗服务。爱尔兰的分级诊疗较严格，初级医疗保健由全科医生负责，主要在社区诊所、医生开设的诊所或居民家里为患者提供医疗服务，如遇疑难杂症需要转诊时，全科医生会开具转诊信，患者凭转诊信前往公立医院预约就诊[1]。公立医院由HSE下的国家医疗服务中心运营，为其管辖地区的居民提供免费医疗服务，主要接待由全科医生转诊来的患者，如果无转诊流程，医院会按照标准收取额外费用。此外，急诊中心提供24 h急诊服务，持有转诊信的急症患者去医院不需要支付急诊费，急诊中心按照病情的轻重缓急安排就诊。公立医院医疗资源有限，普通患者就诊通常需要预约且等待较长时间，择期手术有数月甚至数年的等待期，所以部分经济条件较好的爱尔兰居民会选择私立医院以获得更及时的服务[2]。在私立医院就诊时患者按照医院规定的市场价格支付医疗费，如果有额外购买私人医疗保险，保险公司会给予报销部分或全部费用[3]。

2.2 全国统一的医院准入标准和绩效考核标准

为了做到医政分离，爱尔兰在医疗服务改革时将基本医疗、住院医疗和公共卫生合并到HSE中。首先，以患者需求作为起点，在各个社区建立基本医疗团队，每支团队需为约1万名居民服务。建立全国统一准入标准，关闭不符合标准的医院，在高标准的基础上整合或建立新的医院，重新配置医院服务，每家医院都配置最先进的医疗设施和符合标准的医护人员，改变了小型医院人力物力浪费且医疗质量无法保证的局面[4]。同时，HSE制定全国统一的绩效标准，社区卫生服务中心的衡量指标主要包括疫苗接种率、慢性病患者数量、日间看护中心患者等候时间及患者数量、康复中心患者数量、心理健康团队服务家庭数量等，综合性医院的绩效衡量指标主要包括入院等候时间、手术等候时间、平均住院日、专科门诊患者数、医护比、床护比及病例构成等[5]。HSE每月会在官网公示各综合性医院、社区卫生服务中心和各临床医生的考核结果，不合格者会被约谈要求整改，甚至停业整顿[5]。

3 以职业需求为导向的护理教育

3.1 统一培养标准下个性化选择教材及课程

爱尔兰护士培养目标及标准由爱尔兰护理及助产士委员会(Nursing and Midwifery Board of Ireland，NMBI)统一设立，课程设置和教材不做统一要求，可由院校甚至是授课教师在符合相应的学位授予标准和要求的前提下自主选择，并接受NMBI的监督与考核。护理教育分基础教育及专科教育两个阶段，区域内的高校通常会发展不同的优势亚专业以保证护理教育的多样性，护生在完成相关基础课程后便可以根据自己想要从事的护理方向选择相应的专科教育，如残障失能护理、精神护理、慢病管理等亚专业，并由护生自行申请相关资质认证，NMBI负责相关等级考核及组织资质认证，认证合格后方可从业。

3.2 始业教育重视人文伦理

爱尔兰的护理教育突出人文、法律和伦理等综合教育，将尊重人权与人文关怀全面渗透到各项护理行为中，将世界观与职业观有机结合，强调护理实践的独立性、完整性、有益性，要求以保护公众为护理实践的出发点，以医学伦理学不伤害、有利、尊重、公正4个基本原则为导向[6]。此次进修涉及临床观摩，特拉利理工学院为笔者一行人安排了爱尔兰护理人员从业必须接受的国家必修课，如爱尔兰国民健康计划中的Making Every Contact Count，该课程强调与人的每一次沟通都可能成为一次健康教育的时机，作为医疗从业者应该为爱尔兰的国民健康时刻努力。Safeguarding Vulnerable Persons Awareness Programme和Safeguarding Vulnerable Persons at Risk of Abuse:National Policy & Procedures则是所有的爱尔兰医务人员、公职人员、企事业工作人员、公共服务人员都要在入职前接受的培训，强调虐待和忽视无处不在，如何识别生活中的虐待和忽视，如何制止施虐，以及如何避免遭受虐待。

3.3 专科化的护士职业发展

爱尔兰护士的主要职业级别有见习护士(student nurse)、护士助理(nurse assistant)、一般注册护士(registered general nurse，RGN)、专科护士(clinical nurse specialist，CNS)、高级实践护士(advanced nurse practice，ANP)。见习护士通常为大学的最后一个学年，有薪水，主要协助RGN完成临床护理操作，尚不能单独执业。护士助理主要从事基础护理工作及日常生活护理。RGN主要负责日常护理检查和操作，如静脉穿刺、给药等。CNS具有学士/硕士学位或高级(专科)文凭，可以在指南指导下独立从事个案护理。ANP要求具有硕士及以上学历，7年以上工作经验，其中5年需从事相关专业实践，并经过NMBI的培训和考核取得资格，是护士专业中最高的级别。爱尔兰的ANP分科较细，专业覆盖面广，如呼吸治疗专科、胃肠治疗专科、急诊专科、心脏康复专科、医院感染控制专科等。各领域的ANP能够开具专业范围内的处方，像医生一样开设门诊；可以做一些规定范围内的手术；能独立接诊患者，包括完成术前的评估、检查、开药等；能够进行胃肠镜、阴道镜等检查；可以为患者缝合及换药；为患者提供全面、精准的疾病护理和健康教育；从事相关区域科研工作，带动护理专业的发展。

4 以人为本的护理管理

4.1 减少护士职业伤害

研究资料显示，在护理行业中，每5个护士就有1个因为搬运患者而经历着腰酸背痛的折磨[7]。爱尔兰在护理教育阶段便注重减少职业损伤，在护理操作教学中注重人体工程学的理念，主张让工作去适应人，而不是人去适应工作。进入医院见习前，所有护士必须接受培训，拿到“moving & handing”(搬运)证书方可从业上岗。通过培训，护士掌握转身、移动重心等搬运技巧，在搬运患者的同时最大限度地保护自己，做好职业安全防护，减少伤害。所有病床都可以用脚控制液压器进行整体升降，护士在操作时无须弯腰即可将床升起；hoist是一种电动的搬运设备，为爱尔兰医院病房的常见设备，护士仅需根据患者病情及转运目的在患者身下妥善铺好配套装置，即可以将患者吊起转运，适用于各种体位安置与各种转运目的。每个医院严格按照国家标准配备护理人力，工作量增大时，院方会联系人力储备库中的兼职护士或临时通过中介公司聘用兼职护士，避免超负荷工作，保障护理安全。此外，工作4 h后可拥有15～30 min的“break time”(中途休息)政策，科室配备茶水间、咖啡角，护士在繁忙的工作中可以享受片刻的欢乐，放松心身。

4.2 互相尊重的医患关系

爱尔兰非常注重就医体验，尊重患者，工作人员主动服务意识强，面带微笑，语气轻柔，病区环境安全温馨，住院期间允许患方按喜好布置病房，体现人性关爱。医院走廊布满各种艺术图画作品、摄影作品以及诙谐幽默的宣传海报，病区内还设有餐厅及活动中心，供恢复期患者无偿使用。在临床护理中运用Orem自护模式，禁止使用约束具，在病情允许情况下不会限制患者下床，鼓励患者做力所能及的事，如借助步行器外出散步，去厕所，到医院内超市购物。医院尽量改善患者周围的物理环境，比如空间宽敞无阻隔，把床降至最低，最大保证患者活动的权利，同时把伤害降至最低。除此之外，尊重患者权利及隐私，所有操作前都必须介绍操作人员及操作的目的、方法等，征得患者同意，拉好床帘后方可进行操作；实习学生或外来参观者需向患者说明身份及目的，征得同意后方可进入病房；所有人员进入医院后一律不得拍照。另外，专业的心理咨询师及心理治疗师等组成心理支持团队为患者提供心理支持、干预并全程跟踪服务，不仅关注患者住院期间可能出现的心理问题，还专注患者出院后可能遇到的问题，为患者提供连续性的心理支持，使患者正视疾病，战胜困难。

4.3 多种机构并行的延续护理服务

爱尔兰政府十分重视老年人的医疗护理，设有社区卫生服务中心、综合性医院、康复中心、日间照料中心、临终关怀中心等满足全生命周期的医疗机构。爱尔兰多种医疗机构并行的模式减少了入院等候时间，降低了再入院率及复诊率，加快了医院床位周转，最大限度地利用了现有的医疗资源，提高医疗效率及国民生活质量。

4.4 多学科合作的护理实践

多团队合作给予患者专业和安全的护理。入院后由责任护士为患者进行详细的护理评估，制定护理计划，提供责任制整体护理；如有需要可由CNS及ANP提供特殊专科护理实践及疾病健康指导；营养师制定营养计划及膳食处方；康复师指导需要康复的患者进行康复锻炼；心理治疗师提供心理支持；护理助理协助生活护理；社区护士负责对接患者出院后的居家护理，需要时联系社区为患者提供必要支持；陪护人员负责患者转运；对于使用其他语言的患者，医院会联系翻译人员。

4.5 同质化的护理服务

由NMBI统一制定各种护理操作标准和指南、各种护理工作核查表、流程图，保证全国护理实践的一致性。所有医院共享不良事件上报平台，系统隐藏医院及患者信息后公布，各医院可登录网站学习借鉴，以规避类似不良事件的发生。发生不良事件后医院会组织原因分析，总结经验，提出整改措施，对当事人无惩罚、无责备，组织心理支持团队对当事人及患方进行心理疏导，因此爱尔兰护士均愿意主动上报不良事件。

4.6 供应充足的防护用品

医院内每隔一定距离设置防护用品提供点，主要有免洗手消毒液、消毒湿巾、塑料围裙、各型号的医用手套、呼吸支持面罩等，各项操作都按需做好防护，一人一换，供应充足，卫生耗材的使用不计入科室绩效，使用者不需考虑成本，保证医院感染防控。

5 体会

爱尔兰严格的分级诊疗及预约制就诊制度、全国统一的医院管理标准及严格的准入制度、由NMBI统一管理的护理人力资源、职业规范及护理质量标准、护士的始业教育及人文关怀、多种机构并行的延续性护理模式、ANP处方权的实践等值得其他国家探索与借鉴。在爱尔兰，不论医学伦理或者法律都规定必须告知患者真实病情，患者有决定自己是否接受治疗的权利，也许正是因为强大的心理支持系统、先进的医疗、成熟的医患沟通，使患者拥有强大的内心及坚强的后盾，平静地面对疾病和生死。当前全球人口老龄化不断加重，未来护理学的发展必然要在危重症护理、老年护理、延续性护理等方面逐步探索和发展，我国可以在借鉴其他国家护理事业发展经验的同时，结合实际情况，找到适合自己的中国模式，提高我国护理事业的整体水平。