张成东,王 莺

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

劈离式肝移植(split liver transplantation,SLT)是将一个完整的供肝劈离为两个或多个具有独立解剖和功能的移植物，分别给两个或多个受体，达到“一肝两受”或“一肝多受”的目的[1]。SLT可以有效缓解儿童肝移植中肝脏“供少求多”的矛盾，广泛适用于儿童终末期肝病。小儿SLT手术难度大、管理繁琐,更易发生胆漏、腹腔出血、小肝综合征、血管并发症等，对手术护理提出了更高的要求。精细护理是技术精细化和服务人性化的结合，强调以患者为中心的护理服务理念，提倡主动服务、人性化服务、感动服务[2]。2019年8月至2020年2月，浙江大学医学院附属第一医院对12例小儿SLT采用精细护理，取得较好效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患儿12例,男4例、女8例；年龄4～72个月，平均(18.57±19.80)个月；11例先天性胆道闭锁、葛西手术后，1例急性肝衰竭、肝性脑病。入院后患儿完善术前相关检查，择期进行小儿SLT手术。SLT手术包括供肝的劈离、修整以及供肝移植两个主要阶段。本组11例采用离体劈离式供肝获取和修整；1例采用在体劈离式供肝获取和修整。劈离和修整完毕的肝脏分别供给相应患儿进行肝移植。通过患儿双侧肋缘下切口探查腹腔，游离肝脏，解剖分离第一、二、三肝门，切除病肝；11例先天性胆道闭锁患儿行胆道空肠吻合，另1例行胆道端端吻合；吻合完毕严密止血，温热0.9%NaCl注射液冲洗腹腔，放置引流管，关闭腹腔。本组患儿无肝期时间为(46.3±17.4)min，手术耗时为(500.5±107.7)min，术中各项生理指标均稳定，手术顺利，术后转运至肝移植监护室。

2 护理

2.1 术前精细护理

肝脏劈离和修整手术安排器械和巡回护士各1人；SLT手术安排2名器械护士，1名巡回护士。5名参与移植手术的护士术前详细了解患儿病情，参加病情讨论，并根据病情预先做好预防措施。提前0.5 h开启一体化百级层流手术间，开启空调、冰箱、温箱，备齐温水和冰水。备齐术中所需仪器：超声刀、氩气刀、显微镜及其显示器、术中B超机、加温仪、电热毯、血液回收仪、制冰机、头灯、2～3路负压吸引器等。备齐术中所需器械：小儿肝移植基础器械、小儿肝移植拉钩、小儿肝移植显微器械、小儿导尿管、小儿胃管、制冰脸盆、修肝器械、肝移植剪刀盒、肝移植灌注桶、3M7966(一次性防水无菌敷料包)、各种型号的prolene线、6-0 PDS、7-0 PDS、大棉垫、保鲜膜、压疮贴、5-0至0号丝线、各种钛夹、PSE45和白钉、小的显影纱布、滴水双极电凝、超声刀、氩气刀头、短电刀以及常规开腹用品。器械护士提前上台准备用物，并检查相关用物的完整性和性能，确保可以正常使用。所有的手术准备完成后，将患儿接入手术间，尽量缩短患儿与父母的分离时间。巡回护士热情接待患儿，入手术间时给以关爱，多与患儿接触，给予抚摸、微笑，也可给予安抚奶嘴等满足患儿的生理需求；麻醉前给予彩色卡片、播放音乐或者动画片，满足患儿感知觉的需要。麻醉医生、巡回护士、手术医生共同抬起患儿，整体平移，采用“蛙式”体位摆放，身体靠近主刀医生侧，腹部用棉垫抬高,颈部下垫小棉垫防悬空，四肢处于功能位，骨突处贴自粘性软聚硅酮泡沫敷贴(美皮康)，电刀负极板张贴在臀部和腰部肌肉丰富处，头部放置流体垫，防止发生压力性损伤。

2.2 术中精细护理

2.2.1监测生命体征和出入量

巡回护士按照无肝前期、无肝期和新肝期分别记录液体出入量、尿量、吸引瓶内液体量和失血量(纱布中)，随时观察患儿生命体征、尿量、中心静脉压、血氧饱和度的变化，及时调整输液、输血速度。输液和冲洗液包装统一存放，做好记录。本组患儿生命体征平稳，液体入量900～1 000 ml，出量800～900 ml。

2.2.2SLT手术操作配合

SLT手术中的器械护士分主台器械护士和副台器械护士，主台器械护士贯穿全过程，副台在无肝期才有，副台器械护士站在器械托盘的另一侧，主要负责准备和整理无肝期期间的各种缝线，以缩短无肝期的手术时间和保证大量缝针的完整。在病肝切除期间，器械护士合理摆放手术器械和手术用物并使其处于备用状态；根据手术进展，器械护士及时、准确、稳妥传递手术器械，提前准备手术所用器械或物品；根据手术需要和变化，及时嘱咐巡回护士将所需物品传递给自己并正确核查。在新肝植入期间，器械护士根据手术进程提前准备手术吻合缝线及协助手术操作：3根6-0 PDS(双头)吻合肝静脉，皮头钳牵拉针头，吻合时用装有冰肝素的注射器间断冲洗吻合口，主刀医生打结时用冰盐水润滑双手；7-0 prolene(双头)吻合门静脉，其余配合同肝静脉吻合。门脉即将吻合完成时，器械护士用灌注桶备两罐40℃左右的0.9%NaCl注射液用以开放血管后肝脏的复温。之后，器械护士换上显微镜、显微器械、血管夹，将装有8-0及9-0 prolene的6 cm缝针递给主刀医生行肝动脉间断吻合，吻合时用装有肝素水的注射器间断冲洗吻合口。器械护士将7-0 PDS传递给主刀医生行胆肠或胆管的间断吻合，吻合时用装有40℃左右0.9%NaCl注射液的注射器间断冲洗吻合口[3]。在关腹期间器械护士及时整理好手术用物，和巡回护士一起做好物品清点核对工作。

2.2.3给药配合

巡回护士根据手术进展和医嘱及时给药。术前0.5～1 h予头孢哌酮钠舒巴坦钠40 mg/kg静脉滴注，之后每4 h 1次；手术开始时予艾司奥美拉唑10 mg静脉滴注保护胃黏膜，予200 ml血浆以减少组织液渗出；新肝吻合前以及门静脉开放后及时予甲泼尼龙10 mg/kg静脉滴注。术中根据血气分析和麻醉医生的医嘱给予不同的药物，如血小板、血浆、新鲜红细胞、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、白蛋白等，使用药物时严密观察有无变态反应，并严格遵守三查七对原则。本组2例患儿门脉开放后，血压突然降低，巡回护士立即遵医嘱提取2 U新鲜红细胞，将颈内静脉滴注液体更换成白蛋白，改变患儿手术体位为头低足高位，红细胞核对并加温后输入患儿体内，调高吸引器吸力，调整无影灯位置，为手术医生找到出血点创造有利条件。2例患儿出血点迅速找到并进行有效止血，其余10例患儿术中生命体征平稳。

2.2.4体温护理

患儿因自身体温调节能力弱、散热率高、手术切口大、暴露时间长、体温调节中枢发育未完善、术中灌注液温度低、术中无菌敷料浸湿等原因极易出现术中低体温[4]，术中从保温、防水两方面做好患儿的体温护理。患儿进入手术室前30 min将室温调节到24～26℃；提前开启手术床保温毯，用自制的四肢套(内层棉垫，外层无纺布)包裹患儿四肢；不可加温的麻醉药物以及各种凝血药物从外周静脉输入，全血、血浆、红细胞等血液制品加温至37～40℃从中心静脉输入；术中除无肝期外，均采用40℃左右的0.9%NaCl注射液进行冲洗；手术过程中用温暖、湿润的无菌巾包裹腹腔脏器。患儿腹部两侧放棉垫，吸收多余的消毒液和术中用水；患儿腹部两侧用防水保护膜封闭；手术铺巾采用轻柔、防水、有粘性的无纺布,切口周围使用可以蓄水的大洞巾；切口保护膜紧贴皮肤和手术铺巾，中间无任何间隙和褶皱；手术过程中随时更换浸湿的手术铺巾；及时吸出储液袋中的水。本组12例患儿术中体温基本正常，维持在36～37℃；手术结束后，患儿均保持全身干爽状态。

2.2.5皮肤护理

患儿生长发育快，代谢旺盛，容易出汗；皮肤娇嫩、黄染，营养状态差；术中麻醉药物、体液的丢失；终末期肝病、术中体温过低；术中不断的变更手术床产生剪切力等，致使患儿发生压力性损伤的风险率较高[5]。在手术过程中所有管路均不直接接触患儿身体：留置针与皮肤接触处垫防护贴；导尿管用胶带固定于手术床上；气管导管与口腔接触处垫自制的防护垫。术中尽量减少手术床的摇动；巡回护士定时轻抬、按摩患儿的下肢和头部；术后及时掀除覆盖在患儿身上的铺巾，妥善固定相关管道；巡回护士及时抽除患儿背部的棉垫，擦去患儿身上的消毒液、体液；患儿身上电刀负极板以180°无张力手法轻轻撕除，检查患儿全身的皮肤。本组2例患儿术后发现枕部有1度压力性损伤。手术团队分析可能与使用保温毯有关，患儿代谢旺盛，头部易出汗，保温毯加热增加出汗，容易导致压力性损伤。在本组的后期手术中，保温毯铺至患儿肩部，头部采用大棉垫包裹(及时吸去汗液)，术中保持患儿身体的清洁干燥，定时抬高患儿头部。采用一系列护理措施后，后期进行手术的患儿未发生压力性损伤。

3 小结

SLT作为解决供肝短缺的重要手段，在临床实践中广泛开展[6]。但因专业性强、术后并发症多等特点，对于手术护理提出巨大挑战。小儿SLT手术配合的护理要点为做好术前精细护理，术中监测生命体征和出入量，做好操作配合、给药配合、体温护理及皮肤护理等精细护理，以促进医护移植团队的合作，确保手术安全，保障患儿的舒适并有效预防术后并发症，为促进患儿术后康复奠定基础。