初红

（威海市立医院，山东 威海 264200）

引言

病案是记录医疗行为的载体，是彰显医院医疗质量安全管理水平、技术能力的具体表现，是各临床专业开展质控工作的基础。随着我国医疗改革的不断深入，面对医疗行业发展的新形势发展要求，国家制定了《病案管理质量控制指标（2021 年版）》，为医院病案管理工作提供了工作遵旨，要求医院要改进病案质量管理工作效率。精益管理理念突出高效、科学的管理思路，是现代医院管理制度建设的重要思想，因此如何将精益管理理念融入到病案质量管理中成为病案工作中所必须要思考的问题。

一、当前医院病案质量管理所存在的问题

结合《病案管理质量控制指标（2021 年版）》新要求，医院病案质量管理工作必须要做好细节处理，例如病案管理质量控制更加关注病案管理人员对住院病案首页、门诊病历以及病案编码人员负担的出院患者病历数等。结合多年工作经验，目前医院病案管理工作存在以下问题：一是无法从源头上把控首页质量。根据调查新实施的病案管理质量控制指标涵盖电子病历全程管理，但是由于首页数据来源于电子病历首页的数据填写，而电子病历首页端一般只是进行简单数据项目检测，这样一来导致提交到病案科的数据存在缺值缺项的问题，无疑会增加病案科的工作量。二是病案管理人员的专业技能不高，尤其是缺乏编码技能。根据调查基于新医改方案的实施，病案管理工作对编码质量提出更高要求，而目前医院编码员配置不足的问题日益突出，甚至部分二级医院连编码员都没有，导致诸多病案质量管理工作无法顺利开展；三是出院病案归档不及时。根据相关要求出院记录应该在24小时内完成，但是基于各种因素的影响，医院临床科室没有及时将患者出院病案及时提交。例如某临床科室在患者出院15 个工作日后还没有将病案提交过来，影响患者医疗报销。与此同时医院临床科室在提交病案时存在主要手术填写信息错误、主要诊断选择错误、知情同意书填写不规范以及主要诊断填写不规范等问题。四是缺乏DRG应用理论知识，没有DRG 分析工具。在DRG 付费的医保支付模式下除了要保障首页数据质量外，还需要对DRG 数据应用进行熟练掌握，部分临床医务工作者、行政管理者缺乏DRG 应用理论知识，缺少行之有效的DRG 分析工具。

二、精益管理理念在病案质量管理中的应用措施

精益管理主要是通过人的行为来改变操作流程，以此解决医院病案管理人员短缺、劳动强度大等问题，从而优化医院病案管理流程，提升人力资源效率。精益管理突出全程管理，其在病案质量管理中的应用具有表现为以下方面：

（一）加强培训，提升医院精益化管理理念

精益管理理念在病案管理工作中的应用必须要以提升全员精益管理理念为基础，精益管理理念突出全过程、全员参与。长期以来医院病案质量管理工作与其它工作存在脱节的问题，而病案管理工作却与任何环节都具有内在的关联性。例如提高医院病案归档率离不开临床科室的支持，所以基于新医改方案的实施，医院必须要从提升全员精益管理理念入手：一方面医院要开展宣传教育，在全医院内部营造精益管理的氛围。精益管理理念不仅是一种管理思维工具，也是促进医院管理制度改革的重要因素，为了提升全员精益管理思维，医院要加强顶层设计，以制度建设为抓手，出台促进精益管理理念运行的规则制度；二是要加强教育培训，通过组织多元化的方式提升病案管理人员的精益管理技能。精益管理理念改变了传统的工作模式，例如在精益管理理念下要求病案管理人员不仅要具有专业的病案管理知识，而且还必须要掌握统计学、计算机等诸多方面的技能，尤其是基于DRG 付费改革要求，病案管理人员要掌握相应的编码能力。为此医院要从现实工作入手，通过定期组织专题培训不断提升工作人员的专业技能。例如为了调动工作人员的工作积极性，医院可以组织竞赛的方式，营造相互学习的医院文化。

（二）优化病案管理流程，建立全流程质控体系

以落实管理责任为核心的精细化管理是国家对病案管理的要求之一，在全面深化医疗改革的新时代背景下，医院要立足于现代医院管理制度建设要求，不断优化病案管理流程，建立全流程质控体系：一是建立病案全流程管理机制。流程管理是以流程为主线的管理方法，其主要是通过流程分析、流程再造优化的管理机制。长期以来医院病案存在流程不合理，各环节衔接不到位的现象，结果导致医院病案管理质量不高。而全流程管理流程则可以明确各环节的工作重点，形成一整套的病案全程管理（见图1 所示）。二是引进案例示踪管理。示踪管理就是将病案全流程管理中的各个环节的流转信息进行详细记录，结合信息技术实现实时跟踪管理，以此将病案示踪管理与全流程管理做到无缝衔接。

图1：病案全流程质控体系

（三）完善病案管理制度，加强基础设施建设

构建精益病案管理模式离不开完善的基础设施，尤其是基于病案信息化发展的要求，医院一方面要建立完善的病案管理制度，通过制度强化病案管理的质量。例如基于电子病历的发展，医院必须要及时出台针对电子病历书写、修改以及使用的等级管理制度，防止因存储问题而导致的信息安全问题；另一方面医院要加强基础设施建设，以一流的环境提升病案管理工作的效益。医院病案是反映医院医疗服务质量的重要载体，为了有效保存病案需要相应的硬件设施的支持。例如医院要保证病案库房的干净，保证其有3 年存放病案的发展空间，同时还要不断优化病案工作场所。例如基于新冠肺炎疫情常态防控的要求，病案科几乎每天都会接触大量患者或者患者家属进行借阅复印业务，所以病案科服务大厅要配备红外测温、消毒液等基本设施，以此保证工作人员的生命健康，防止出现交叉感染。

（四）建立病案质量监督监控体系，建立持续改进机制

病案填写存在诸多问题，例如书写不规范、信息不全等问题，为此基于精益管理思维的要求，医院要依托信息管理系统（HIS）建立病案质量监督监控体系。例如基于病案首页填写不规范的问题，医院病案科要依托信息化平台加强与临床科室的沟通，及时将病案首页书写不规范的问题进行反馈，从而提升病案填写的质量；另外医院要建立持续改进模式，突出对问题的整改。基于精益管理理念的有效运用，医院必须要建立持续性改进机制，对于病案管理中所发现的问题要进行持续性的改进，保证问题得到根本性的改变。例如各质控部门利用系统的统计分析功能，定期汇总、分析所管辖领域的病案质量问题，制作病案质量月报向全院公布，以此形成强有力的监督体系。

三、精益管理理念在病案质量管理中应用的成效

通过精益管理理念在病案质量管理中，其取得巨大成效：一是有效减少了重复性工作，大大提高了病案管理质量的工作效率。将精益管理理念应用到病案质量管理中促进了电子病历的管理效率，通过利用信息管理系统实现了对病案信息的全程、立体式的控制，从而改变了临床科室疲于对付多个质控部门的困境，大大提高了工作效率；二是降低了医患纠纷，有助于促进优质医疗服务水平高质量发展。通过引入精益管理理念后，优化了医院病案管理流程，最大程度规避了医患纠纷。例如引入精益管理理念后，病案科构建了微信预约复印业务，这样可以有效降低患者等待复印的弊端，实现了一站式的服务模式；三是形成有效的问题管控机制，提高了临床科室的重视程度，质量改进工作形成了有力的督导作用；四是提升了病案的回收率。通过引入精益管理理念后，医院24 小时出院病案的回收率达到提高了，由之前的小于60%扩大到80%左右，可见精益管理理念在病案质量管理中的应用价值。

总之，随着我国医疗改革的不断推进，将精益管理理念应用到病案质量管理中不仅能够有效解决传统病案管理中的弊端问题，而且还能提升患者的满意度、规避医患矛盾发生，因此基于DRG 付费改革的要求，我们要加大病案质量管理力度，不断推进病案质量管理朝着高质量方向发展。