孔佳佳 曾海涓 刘思明 黄艳秋

(广西艺术学院医务所，广西南宁市 530022)

【提要】 近年来，运动康复作为老年高血压疾病的非药物疗法之一成为研究热点。针对老年高血压患者的运动康复机制、运动康复形式发展趋势及意义的相关研究显示，科学合理且持续的运动康复可以使老年高血压患者的血压达标率提高，心血管疾病的发病率及病死率均降低，靶器官损害减少。老年高血压患者进行安全、有效的运动康复具有重要作用，而奥马哈系统可以为高血压患者提供个性化、精细化、合理化的运动康复指导。

高血压是对健康人群造成严重危害的一种慢性终身性疾病。高血压患者常常伴随组织器官的改变，其中最常见的是心脑血管疾病，严重影响其生活质量[1-2]。目前全世界高血压患者有9.72亿[3]，全球有1/3的成年人患有高血压，中国老年高血压的患病率为49.1%，平均每两位老年人中就有一位是高血压患者。长期高血压会显著增加老年人发生缺血性心脏病、脑卒中、肾衰竭、主动脉和外周动脉疾病等靶器官损害的风险，是老年人群致死和致残的主要原因之一。尽管诸多临床证据表明[4]，降压治疗对老年高血压患者有益，但总体的知晓率、治疗率和控制率均较低。目前高血压的治疗主要有药物和非药物治疗，美国心脏病学会联合其他专业学会发布制订的《成人高血压预防、检测、评估和处理指南》[5]指出，包括改善饮食习惯、适当运动、限制饮酒等方面的非药物治疗是防治高血压的关键，而运动康复具有较好的降压效果[6-7]。现遵循微创医学理念[8]，对高血压的运动康复机制、临床研究进展等方面作一综述。

1 高血压的运动康复机制

康复性体育运动主要通过以下机制影响血压[9-10]：(1)神经调节机制。运动可使交感神经活性降低，心率降低后心输出量减少，尤其是有氧运动时，运动中枢神经作用于大脑皮质和皮质下血管，从而降低血压[11-12]。(2)激素分泌水平的调节可以减少引起血压升高的激素分泌，如儿茶酚胺、5-羟色胺等激素水平下降，同时使降血压的激素分泌增加，如前列腺素和血浆心钠素等激素水平升高[13-14]。(3)血压升高与血浆高胰岛素水平相关。高血压患者通过运动可使血浆胰岛素水平降低，从而降低血压[15-16]。(4)长期有氧运动可调节血管内皮细胞生成活性物质，抑制内皮素的分泌，同时促进一氧化氮生成，使血压降低。内皮素是由血管内皮细胞分泌的缩血管活性物质之一，而一氧化氮是一种很强的舒血管物质[17]。(5)改善血液流变性，降低血液黏度。长期规律的有氧运动可使血浆纤维蛋白产生溶解作用、抗血栓作用和红细胞变形性增强，从而降低血液黏度和改善血液流变性，使血压平稳并趋向正常。(6)血压波动与情绪激动有关，有规律的有氧运动可以使不良情绪得到改善从而降低血压波动幅度[18]。(7)进行有氧运动可以改善高血压发病的危险因素，降低血脂和动脉粥样硬化的发生率，同时可以降低外周阻力，从而降低血压[19]。

2 高血压运动康复疗法的发展趋势

中、小运动量的高血压患者发病率往往明显低于大运动量患者，因此高血压患者的运动康复类型以中、小运动量为宜。常规状态下男性血压下降幅度低于女性，中年高血压患者在运动康复中的获益比青年、老年高血压患者明显。研究显示[20]，运动康复治疗通常是按照高血压患者分层标准来确定使用范围，只有中低危险的高血压患者、2级及以下的高血压患者可从运动疗法中获益。因此，运动疗法治疗高血压的适用范围已经成为新的研究热点，未来将运动疗法运用于高危和3级及以上高血压患者的康复治疗中是极有可能的，运动疗法治疗高血压将成为与药物治疗高血压同等重要的治疗手段。

3 高血压患者的运动康复

高血压的运动康复是指运用体育运动的手段改善高血压患者的自身体质及机体功能，使其血压降低并维持在正常水平。目前高血压运动康复的形式主要有有氧运动和抗阻运动[21]。

3.1 有氧运动 有氧运动能增强患者的心肺功能，但强度以中小运动强度为宜，运动时间约1 h，运动频率为 3～5次/周[22]。运动类型应为日常生活中能做得到的运动，既要体力消耗少且简单易行，又要视自己的身体状况量力而行，如打太极拳、游泳、快走、慢跑等。

3.2 抗阻运动 抗阻运动可使身体克服外部阻力从而增强自身肌肉力量和器官功能，是一种力量训练。抗阻运动可以提高肌肉耐力及协调性，还可以增长肌肉力量和体积，对于管理体重和预防疾病有重要作用，且有益于心脑血管健康[10]，但要在严格的指导和监督下安全地实施[23]。

3.3 有氧运动和抗阻运动的差异 有氧运动是高血压患者运动康复治疗的主要方法，而抗阻运动是有氧运动的附加运动，对高血压的防治更加有效，应引起广泛的重视。新的观点认为，抗阻运动对老年患者的功能康复更加有效，并建议联合有氧运动对老年高血压患者进行康复[24]。一项研究表明[25]，循环抗阻训练及有氧运动较等长抗阻运动的降压效果差。但是，抗阻运动的降压效果具有可逆性，只能在阶段性训练后达到降压效果，产生运动训练的降压效应至少需要7 d左右，降压效应的高峰需要28～42 d，而一般在14 d内运动降压的效果就会明显显现；如果停止运动，则运动使收缩压平均降低5～12 mmHg的效应经7～10 d就会消失[26]。因此，无论采取何种运动康复方法，都必须做到持之以恒。要达到持久有效的降压效果，必须养成长期规律的运动习惯。

4 高血压患者运动康复的禁忌证及注意事项

4.1 禁忌证 所有老年高血压患者在运动康复前均须进行全身状况的评估，以确保安全，有以下情况者不宜进行运动康复：(1)在静息状态下血压超过180/110 mmHg或不能有效地控制血压的患者；(2)急进型或高血压危象患者；(3)同时伴有严重心脑血管、内分泌、肝、肾功能不全的患者；(4)有运动器官损伤的患者[27]。

4.2 注意事项 老年高血压患者在运动康复时须注意以下几点：(1)运动时间宜在每天下午4～5点钟，以避开体内激素分泌的高峰期；不宜在清晨和温度较低时进行锻炼，应注意保暖。(2)不要选择会引起血压波动大的运动,锻炼过程中不做与憋气有关的动作，应有意识地放松全身肌肉。(3)运动量从小开始、运动强度从低强度开始，循序渐进，逐步增加，以适合自己的运动方式、运动量为佳[28]。(4)健身运动不能代替药物治疗,药物治疗与健身运动相结合才能达到较好的治疗效果。(5)运动前后必须测量血压。血压在运动结束后15 min会降至运动前的水平，之后血压呈现缓慢下降[29]。患者应注意观察运动前后的血压变化以及变动幅度。(6)运动康复锻炼要长期坚持，因为运动锻炼的降压效果具有可逆性，若停止锻炼，通过运动改善的降压效果也会消失，持之以恒才会有稳定持续的良好降压效应。

5 奥马哈系统在管理高血压患者中的意义

高血压患者的运动康复是一个长期持续的过程，患者从医院出院回归家庭后，大多数难以坚持持续的运动康复，分析其原因：(1)家中缺乏科学的运动指导和康复氛围；(2)抗阻训练的方式比较单一枯燥；(3)缺乏有效的监督。奥马哈系统可以在一定程度解决以上问题[30-31]。

5.1 系统简介 奥马哈系统是一种标准化的护理实践分类系统，是美国护士学会认可的标准化护理语言之一，在指导临床护理实践、规范护理记录、促进信息管理等方面具有重要意义[32-33]。目前，护理领域已经开始运用该系统，并得到好评[34]。奥马哈系统是以解决问题为导向的，以护理服务对象为中心的，循环的、动态的系统模型，它将护理程序、临床实践、评判性思维、问题解决程序等理念融为一体，患者健康问题的动态变化过程可以通过该系统模型的使用，连续、完整地反映出来，为制订相关干预措施的护理人员提供了主要的依据[35]。

5.2 基本框架和实施 奥马哈系统分为三个模块：问题分类子系统、护理干预子系统、结局评价子系统。实施分六个步骤：第一步是数据的收集与评估；第二步是陈述问题；第三步是入院时健康问题评分；第四步是计划及干预；第五步为护理过程中的评分；第六步为结局评价[36]。评估从行为、认知、状况三方面进行。个体化干预方案的制订，是通过干预和效果评价来全面评估患者存在的问题。奥马哈系统既是一种临床标准化术语，又是理想的构建团队协作沟通的桥梁[37]，且标准化语言的应用为不同国家间的信息交流提供了可能，也确保了信息记录的准确性。

5.3 管理特点与优势 奥马哈系统通过6个环节分析评估老年高血压患者住院前、住院中、出院后靶器官损害程度，包括评估资料、陈述问题、确认健康问题的得分、护理计划及执行、护理过程中的评估、评价成果，以问题为导向，由案例护士或专科护士执行靶向性抗阻运动训练，预测心血管事件的发生[38]，降低老年高血压患者心、脑、肾等靶器官损害，延缓老年高血压靶器官的衰竭，建立起完善的医院、社区、家居三位一体的新型养护服务模式[39]。奥马哈系统实施案例管理程序对患者进行不同时间节点的评估，记录患者连续、完整的有关社会心理、环境、生理等与健康相关行为的改变，全面地了解患者的病情，及采取护理措施，实现患者从医院到社区、到家庭、到个人的延续性护理。

5.4 在运动康复中的运用 现阶段的研究显示，奥马哈系统能够显著提高心血管患者知识、行为及监测方面的自我行为管理能力[39]。奥马哈系统干预模式通过问题分类评估，从不同层面改变患者对高血压的管理，建立阶段性、针对性、延续性的评估和实施，为患者提供个性化、精细化、合理化的运动康复指导，不仅可以改善老年高血压患者的身体机能，还对神经系统功能产生调节作用，对海马功能和结构产生持续性改变，从而提高自我行为管理能力，改变患者原有的不良习性，养成合理、健康的运动康复习惯，提高运动耐力和摄氧能力[40]。

综上所述，高血压患者提高对运动康复的认知非常重要，应指导并督促高血压患者进行持续合理的运动康复，在形成家庭-社区医院-综合医院的立体化联合治疗高血压模式下，运动康复疗法的作用极为重要，并需要长期坚持。奥马哈系统可以有效帮助老年高血压患者靶器官抗阻训练和有氧运动标准化流程的设计和管理，保证训练效果的稳定性，延缓老年高血压患者靶器官的衰竭，有助于将血压稳定在良好的状态，提高患者生存质量，同时还可以完善医院、社区、家居三位一体的新型养护服务模式。