周柳平 吴英宁 黄莉娜 陆玉敏

(1 右江民族医学院附属医院放射科，广西百色市 533000；2 广西中医药大学第一附属医院放射科，广西南宁市 530023)

【提要】 鼻咽癌是头颈部最为常见的恶性肿瘤，放疗是其最有效的治疗手段，而早期诊断鼻咽癌是治疗成功的关键。近年来，医学影像技术日新月异，CT成像技术、多模态MRI技术、正电子发射计算机断层成像技术(PET/CT)、99Tcm-HL91乏氧显像技术逐渐广泛应用于鼻咽癌的诊断和治疗后的疗效评估，为鼻咽癌患者的诊疗提供了有力的帮助。

鼻咽癌是头颈部最为常见的恶性肿瘤，各个地区的发病率存在明显差异。我国华南地区鼻咽癌的发病率普遍高于其他地区，北方地区发病率较低，而且鼻咽癌还存在一定的家族聚集倾向[1-3]。华南地区的广东省与广西壮族自治区为鼻咽癌的高发区并且男性的发病率明显高于女性，中老年群体的发病率较高[1]。放疗是鼻咽癌的主要治疗手段，对于Ⅰ期(T1N0M0)鼻咽癌，采取单纯根治性放疗的方式即可获得满意的治疗效果；而对于局部晚期鼻咽癌，化疗联合放射治疗特别是调强放疗疗效显著,可提高客观缓解率、疾病控制率，不良反应可控，明显改善患者生活质量[4-5]。随着放疗技术的提高，鼻咽癌患者的5年生存率最高可达90%，约15%～30%的患者治疗后出现远处转移。复发和转移仍是鼻咽癌治疗失败的主要原因[6-8]。部分复发鼻咽癌患者可通过二程放疗加以根治，而早期诊断鼻咽癌复发有利于提高二程放疗疗效和减轻二程放疗损伤[9-10]。因此，早期诊断和治疗、有效地评估放疗疗效，对改善患者预后尤其重要，现对影像学技术在鼻咽癌的诊断和疗效评估中的应用进展作一综述。

1 鼻咽癌的检查诊断概述

鼻咽镜检查是鼻咽癌诊断的金标准，也是鼻咽癌放疗后疗效观察的主要手段，但人体鼻咽部解剖结构复杂、位置隐匿，且经放疗之后的患者常因黏膜结痂、发炎或者牙关紧闭等原因，使得经内镜黏膜检测的难度大大增加，可能出现残留灶、复发灶等被漏诊的情况[11]。影像学检查是非损伤检查，以CT和MRI最常用，而多模态MRI技术基于其成像原理和多参数、多序列的成像特点，具有较高的空间分辨率及软组织分辨力，其显示肿瘤侵犯范围及病变沿神经和软组织的延伸情况要优于CT，且MRI无辐射，能多次重复检查和准确鉴别鼻咽癌放疗后的影像学变化，在鼻咽癌放疗后的疗效评估中起到了无可替代的作用[12]。

2 CT成像技术的诊断

鼻咽癌的诊断过程中，CT属于常规的影像学检查手段，具有较高的密度分辨率，可以准确定位鼻咽癌的原发病灶，清晰地将骨质结构情况显现出来，尤其是对颅底位置的检查，能将颅底各孔隙显像，且成像的时间很短，伪影少，同时还能为鼻咽癌的放射治疗提供病灶区增强后CT值的时间-密度曲线信息，为编制相关的放疗计划提供一定保障[13]。鼻咽癌多发生于咽隐窝位置与顶后壁位置，鼻咽位置的软组织厚度增加或者咽鼓管咽口位置的宽度减小，会出现闭塞现象。患者发病进展至中晚期以后，软组织肿物可能会进入到鼻咽腔组织，使其出现不对称、狭窄与闭塞现象等，采用CT影像学技术检查诊断，可观察肿物密度与颈部肌肉密度，发现有无钙化或者囊肿样病变、肿物是否呈现浸润性生长状态。若肿物与周围组织分界不清晰，在增强扫描后能够发现肿瘤呈轻中度强化的现象，CT数值大约为20～30 HU，同时能够直接了解淋巴结肿大和周围组织侵犯的现象[14]。但是，也有研究[15]发现，应用CT成像技术，鼻咽癌的检出率只能维持在58%左右，原因是难以区分肿瘤组织和局部炎症组织。除此之外，在采用CT成像技术的过程中，骨质浸润的显示主要是形态学发生变化，表现为局部骨皮质的厚度变薄、中断或者是出现增厚和硬化现象，故在早期发病阶段还没有出现影像学改变的骨质浸润，采用CT成像技术仍不能确保诊断的准确性。刘渊等[16]认为，淋巴结转移是鼻咽癌发病之后最大的特点，采用CT影像学技术进行诊断，通常情况下截面最小直径会超出8 mm，肿大的淋巴结组织经常会出现相互融合现象，边缘较为规则，密度多数都很均匀，在增强之后会有中度强化的现象，也有些病例可能会出现边缘不规则强化的表现，内部会呈现出低密度坏死的现象。

苏顺英等[17]在研究中发现，虽然常规CT检查是鼻咽癌常规性的筛查手段，但是在肿瘤原发病灶、骨质浸润、淋巴结转移方面的显示还存在一定的局限，不能确保诊断的准确性。而目前CT成像技术的部分功能受到广泛重视，如CT动态增强技术、灌注成像技术等等。CT动态增强技术可以通过螺旋CT的动态增强方式扫描肿瘤组织并成像，将肿瘤区时间、密度曲线、曲线中的密度峰值等全面描绘出来，从而确保检查的准确性；而CT灌注成像技术可以将血流灌注量和血容量等动态化地显示出来，具有一定的应用价值和临床意义。

3 MRI技术的应用

MRI具有软组织分辨率高、可多参数及多方位成像等优点。对于部分恶性肿瘤的诊断及分期,如头颈部肿瘤、盆腔肿瘤、腹腔肿瘤等，MRI已成为首选[18]。MRI能够实现多参数、多方位的成像目的[19]，在软组织检查方面具有分辨率高的特点，不仅可以显示解剖结构的变化，还可以体现组织的生理生化改变情况，且不会出现辐射效应问题。中国抗癌协会将MRI技术作为鼻咽癌分期诊断的依据，并制订了扫描规范。MRI可显示出鼻咽局部区域的弥漫性肿块：T1WI呈等长信号或者是稍长信号，T2WI呈稍长信号，增强后有中度强化现象，鼻咽位置的咽间隙和咽后间隙都会检查出位移和变形现象，头长肌也能检查出受压与被破坏的现象，颅底结构受到侵犯和破坏性影响。但是刘慧等[20]的研究认为，应用MRI诊断技术的过程中还存在很多缺陷，如成像时间长，伪影面积大，在钙化灶方面与骨皮质方面的灵敏度较低，准确率大约在96%，但其与CT成像技术及超声检查法相比较，准确性还是较高的。MRI在应用的过程中可以借助恶性肿瘤血供丰富的特征，利用组织之间的血流动力学差异特点，准确地辨别恶性肿瘤组织和正常组织。与此同时，采用MRI技术还可以全面了解鼻咽癌放疗之后的复发情况，诊断的准确性也很高。黄琬云等[21]在研究中结合体素内不相干运动扩散加权成像技术对鼻咽癌分期进行了探讨，发现采用MRI小视野体素内不相干运动扩散加权成像技术对鼻咽癌T、N分期有辅助诊断作用，在临床上具有显著的应用价值。

磁共振弥散加权成像技术(diffusion weighted imaging，DWI)主要是通过测量水分子运动成像的方式，将组织中的水分子扩散状态全面反映出来，可以明确水分子的扩散自由度、方向。在水分子扩散速度加快的情况下，DWI信号就会降低，扩散的系数数值也会增加，在一定程度上可以将肿瘤原发病灶组织情况、正常组织情况、原发肿瘤水分子的扩散情况等全面检查出来，为放疗之后复发的诊断、判断鼻咽组织是否出现坏死等提供准确依据[22]。通常情况下，DWI在对鼻咽癌的诊断过程中，扩散系数值比鼻咽部位淋巴结肿瘤的数值高很多，所以可以对这两种疾病进行准确的鉴别分析。除此之外，DWI还可以全面诊断鼻咽癌颈部淋巴结转移瘤与炎性淋巴结病变等，具有较高的诊断价值和评估意义[23]。

磁共振灌注成像技术主要是通过描绘对比剂在组织中的时间-信号强度曲线的形式，将局部组织的血流量和血管容积情况等表现出来，通过检查血流动力学的变化情况进行诊断，不仅可以全面、准确地将肿瘤血供的状况展现出来，还能确保诊断的准确度。与此同时还有磁共振波谱技术，可以针对组织中的化合物含量、代谢物浓度等进行检查，将细胞代谢状态准确反映出来，之后将其转变为数值波谱，利用细胞代谢全面展现病理变化，属于功能分析类的诊断技术和方式[24]。

4 正电子发射计算机断层成像技术的应用

正电子发射计算机断层成像技术(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)是通过回旋加速器加速带电粒子轰击靶核，形成带正电子放射性的短寿命核素，并合成显像剂注入到人体内，使其能够参与到人体代谢活动中，并且聚集在器官中，之后通过放射性核素的浓度差异将肿瘤和正常的组织显示出来[25]。目前我国常用的示踪剂是氟代脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)，将其应用在PET/CT的成像工作中，可以全面诊断鉴别鼻咽癌原发灶组织情况、放疗后的局部纤维化和瘢痕形成、肿瘤残留情况等，具有一定的诊断价值[26]。俱增武[27]认为在鼻咽癌放疗后的复发诊断或残留诊断方面，PET/CT与3.0T MRI的效果相近，可以保证检查的准确性。赵海军等[28]用18F-FDG PET/CT及MRI诊断145例鼻咽癌患者，结果发现18F-FDG PET/CT诊断的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值显著高于MRI诊断，认为18F-FDG PET/CT在鼻咽癌诊断中比MRI的诊断效能更佳。顾大勇等[22]研究认为，MR-DWI对鼻咽癌放疗后复发颈部淋巴结的敏感性极高,尤其是易被忽视的5～10 mm淋巴结,对该类颈部单发患者可以行PET/CT检查，通过多模态影像学诊断证实其性质。对鼻咽癌术后颈部淋巴结复发患者及时采取手术治疗，提高患者的治疗效果及生活质量有重要临床意义。

5 99Tcm-HL91乏氧显像技术的应用

肿瘤内的乏氧细胞主要是依靠无氧酵解形式保持存活能力，除了能够在射线抗拒方面有着一定的损伤修复能力之外，乏氧细胞还会影响放疗和化疗的疗效，这也是导致肿瘤复发的原因之一，99Tcm-HL91乏氧显像技术利用放射性核素显像剂标记乏氧组织，可以对乏氧组织器官进行定量和定性检测，对肿瘤的诊断和疗效评估有一定的价值[29]。乏氧显像技术可为鼻咽癌放疗中准确勾画生物靶区提供重要参考，在制订放疗计划时可以根据生物靶区的不同给予合适剂量，能提高局部放疗疗效，同时也能使正常组织的损伤降低，对提高鼻咽癌放疗患者的生存质量有重要意义，是放疗研究的热点之一[30]。

综上所述，鼻咽癌是耳鼻咽喉科和肿瘤科的常见疾病，治疗效果与治疗时机有密切联系，故鼻咽癌的临床诊断十分重要。在对鼻咽癌患者进行影像学诊断过程中，不同的诊断方式有不同的诊断效果，CT影像学诊断技术、MRI影像学诊断技术、PET/CT技术的诊断效果较好，但各有优势和不足，应该按照诊断特点和实际情况科学地进行选择。99Tcm-HL91乏氧显像技术采用先进的技术措施提升诊断准确性，具有非常重要的意义，应该予以重视。