曾国栋

(成都中医药大学，四川 成都 610072)

0 引言

脂溢性皮炎也被称为脂溢性湿疹。它是一种发生在皮肤溢出部位的慢性丘疹性皮肤病和浅表炎性皮肤病，好发于头面、躯干等皮脂腺丰富区[4]，成人和新生儿多见，可伴有不同程度的瘙痒。本病往往局限、初发于头部，加重者可向面部、耳后、腋窝、上胸部、肩胛间部、脐窝、外阴部及腹股沟等处发展。初发皮损为毛囊周围炎症性丘疹，随病情发展,丘疹融合成大小不等的黄红色斑片,边界清楚,上覆油腻性鳞屑或结痂[2]。现代医学认为本病多与马拉色菌感染有关，亦与免疫、皮脂溢出、神经递质异常、微量元素缺乏等因素相关。治疗用药主要以抗真菌、抗雄激素、糖皮质激素、免疫调节剂为主，但疗效不佳，易反复发作，长期使用不良反应多。

我国中医古籍中没有”脂溢性皮炎”这一病名，但依据对发病特点及症状等的描述，将本病归于中医“白屑风”“面游风”“钮扣风”“眉风癖”“头风”“头风白屑”等病的范畴。陈实功《外科正宗·钮扣风第九十六》载“钮扣风，皆原风湿凝聚生疮，久则搔痒如癖，不治则延漫项背……”，将脂溢性皮炎归类到外科“疮”的范畴。古代医家多脂溢性皮炎的病因病机有大量的记载。如宋代《圣济总录》：“头风白屑……此本于肺热也……肺热则熏蒸而多白屑，复感风热鼓作，故痒而喜搔。”即认为本病是由肺热生风所致；宋代官修方书《太平圣惠方》记载：“夫头风白屑，由人体虛，诸阳经脉，为风邪所乘也，诸阳之脉，皆上走于头，若运动劳役。”首次提出本病是由素体虚弱，风邪侵袭诸阳经脉所致。吴谦在《医宗金鉴 外科也法要诀》又提出另一观念论述：“面游风生于面上……由于平素血燥过食辛辣厚味，导致阳明胃经湿热，受风而成。[5]”即患者素体血燥体质，又食肥甘厚味腻之品，损伤脾胃，使之运化功能失常，内生湿热，又感风热之邪，导致血燥更甚，肌肤失于濡养。古代医家虽对本病病因病机有不同的认识，但总结下来不外有三：1）肺热而头生白屑；2）体弱或风热之体复感风邪；3）足阳明胃经有热或阳明胃经湿热，受风而成。根据中医的整体思想和脏腑辩证，此三者皆与脾胃功能是否健运有关。

1 论“疮全赖脾土”理论思想与中医外科疾病的关联

《外科正宗》云：“盖疮全赖脾土，调理必要端详。脾胃者，脾为仓廪之官，胃为水谷之海。胃主司纳，脾主消导，一表一里，一纳一消，运行不息，生化无穷，至于周身气血，遍体脉络、四肢百骸、五脏六腑，皆借此以生养[6]。又谓得士者昌，失土者亡。”

脾在中焦，为水液运化调节的枢纽，脾气健运，津液化生充足，输布正常，脏腑形体官窍得养。如果脾主运化水液功能减退，必然导致水液停滞，水湿泛溢于肌肤，轻者发为湿疮、水疱，局限一处，重则可致痈疽、疮疡、糜烂，泛发全身，《疡科心得集》所谓“湿毒疮…… 此因脾胃亏损，湿热下注，以致肌肉不仁而成”；水湿内蕴日久，酿成痰浊，流注经络，则形成瘰疬、痰核；若湿邪聚而生热，复外感毒邪，发于上者为痤疮、酒渣鼻、抱头火丹等，发于腰背则为缠腰火丹，下注阴部则发为阴痒、浸淫疮、肾囊风等，下迫大肠可致肠痈、痔疮、肛瘘等[3]。

脾胃为“后天之本、气血生化之源”。若脾胃功能正常，则气血充盛，不易受风湿热等外邪侵扰，相反，若脾胃虚弱，气血生化乏源，则易受外邪侵扰，蕴阻于肌肤而发病，且影响疾病的预后及转归，导致疾病迁延不愈，反复发作。陈实功在治法中注重调理脾胃，反复强调治疗外科疾患时当顾护脾胃与元气，并且明确指出攻邪与护脾之间需要兼顾，攻邪时毋忘脾胃，以“脾胃为要”。使脾气健运，促进气血津液的生化以治其本。

2 从“疮全赖脾土”论治疗脂溢性皮炎的方法

现代中医学专家将脂溢性皮炎主要辩证为血虚风燥和胃肠湿热两种证型，治疗主要以祛风、清热、除湿为主，并无明确强调调理脾胃在治疗中的重要性。然而经过长期临床观察及从整体观和脏腑辩证出发进行中医辩证治疗，显示顾护脾胃在治疗该病中的重要作用：

2.1 风热血燥型脂溢性皮炎

皮损多发于头面部，为淡红色斑块，干燥、脱屑、瘙痒，受风加重，或头皮瘙痒，头屑多，毛发干枯脱落[7]。伴口干口渴，大便干燥。舌质红，苔薄白，脉细数。中医认为此证病因为平素阴虚血燥，又复感风热之邪，肌肤失于濡养而致。气虚阴血无从化生，阴虚血燥，肌肤失于濡养，则皮肤干燥、脱屑，毛发干枯脱落；又因气虚卫外不顾，腠理疏松，易感风热之邪，则皮肤瘙痒，发红色斑块；感受风热之邪，热邪伤阴，则口干口渴，大便干燥；感受风热之邪，则舌质红，苔薄白；脉细数，则为风热犯表，气血虚弱之象。清代名医陈士铎在《洞失奥旨》“盖气血旺而外邪不能感 , 气血衰而内正不能拒”。人感受外邪和自身正气的强弱有至关重要的联系，“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，故本证的治疗在予以桑白皮、地骨皮、白茅根等祛风清热之药的基础上应酌情加入健脾益气养血之品，如黄芪、北沙参、白术、莲子、白扁豆、当归、鸡血藤、生地黄、牡丹皮等药，使气血充足，肌肤得以濡养，增强抵御外邪的能力。其次，在治疗该病的过程中，又不能因本病热象显著而过用寒凉之品，以免伤及脾胃，影响其运化功能，进一步影响机体的气血运行，造成病情反复，迁延不愈。正如使陈实功在其著作《外科正宗》中指出:“药难执方,全在治法,大抵关节首尾，俱不可损伤元气，脾胃为要。”

2.2 胃肠湿热型脂溢性皮炎

表现为皮损潮红斑块，有油腻性痂屑，甚至糜烂、渗出。或伴口苦、口黏，胃脘痞满，小便短赤，大便臭秽[8]。舌质红，苔黄腻，脉滑数。其证病因多样，有嗜食肥甘油腻、辛辣之品，湿热之邪停滞胃肠壅塞不通；也有因长期劳倦作业，耗伤气血，脾胃迟滞，从而生湿化热；亦有应处在春夏季节，或当地气候闷热潮湿，脾喜燥而恶湿，受外界湿热邪气影响而运化失常，湿热内蕴肌肤而成。湿热之邪泛溢肌肤，则皮损潮红，有油腻性痂屑，糜烂，渗出；湿热内蕴胃肠，阳明胃经受湿热所扰，则口苦，胃脘痞满，小便短赤，大便臭秽；舌质红，苔黄腻，脉滑数，此皆为湿热之象。此为本虚标实之证，若脾之运化功能长期失调，则疾病日久难愈，反复发作，湿热缠绵，阻滞于中焦，导致脾胃愈加虚弱；而脾胃愈虚弱则运化更加无权，导致湿邪进一步加重，甚则聚久化痰化瘀，病机更为复杂，致使治疗更为困难，故治法当以除湿清热和健脾养胃并重，予以藿香、佩兰、陈皮、薏苡仁等清热除湿之品，使湿热之邪尽快得以祛除，以恢复脾胃运化功能，但不可用过分寒凉清热之品，避免脾胃的进一步损伤。该病后期酌情予以黄芪、南沙参、麦冬、玉竹、生地、白术、山药等药，以健脾养胃，益气生津。平日应注意饮食清淡，不可过度劳倦，防止脾胃受损。

3 验案举例

曾某，男，24岁，2020年4月就诊。面颊、口周、下颌部弥漫性淡红色斑块伴脱屑1年，上覆盖油腻性鳞屑，轻度骚痒，反复发作，时轻时重，迁延不愈，经西药治疗后无明显效果，口中黏腻不爽，纳眠可，小便黄，大便黏腻，舌质红，舌体胖大有齿痕，苔白腻，脉滑。

西医诊断为脂溢性皮炎，中医诊断为白屑风。辩证为胃肠湿热证，治法清热除湿。

处方：龙胆草15g 黄芩15g 生地15g 白花蛇舌草20g栀子15g 薏苡仁30g 鸡血藤30g 藿香30g 佩兰10g 桔梗10g 甘草10g，水煎服，每日一剂，一日三次。

二诊：服上方7剂后，红斑较前有所消退，舌红，苔白。前方去龙胆草、白花蛇舌草、黄芩，加白术20g、茯苓20g、莲子15g。

三诊：患者红斑以明显消退，患者诉口干、咽干，大便干燥，舌红，苔白，脉细。去前方，改为四君子汤加沙参麦冬汤加减。继服1周后患者面部红斑消散，随访半年未见复发。

按语：本案为脂溢性皮炎常见的类型，初期表现为淡红色斑块伴油腻性鳞屑，病情反复发作，迁延不愈，舌质红，舌体胖有齿痕，苔白腻。此证为胃肠湿热之邪蕴结肌表，治法当以清热除湿为首要，故首方多为除湿寒凉之药，服药1周后患者湿热之邪得以缓解，故改为健脾和清热除湿并重，加用健脾之品，续服1周后患者胃肠湿热基本得以祛除，患者感觉口干咽干、大便干燥，诊其舌脉，为疾病后期胃阴亏虚，脾胃功能逐渐恢复的阶段，故治疗以健脾养胃为主。

4 总结

陈实功 “疮全赖脾土” 的思想可为治疗脂溢性皮炎提供思路。外科正宗云：“有诸外必有诸内”，“内伤脾胃，百病由生”，这些均指出脾胃与皮肤病之间关系密切。我们在临床治疗该病过程中要抓住脾虚这一病机，即使在急性期以实证为主时，用药亦不能过度寒冷、 攻伐，以防伤脾胃；在恢复期，更应该围绕脾虚为基础进行调治。注重顾护脾胃，合理饮食 ,这些对治疗和预防脂溢性皮炎有着重要作用。