李强，叶婷，李松桃，陈玉

（1.成都中医药大学附属医院,四川 成都 610075；2.成都中医药大学,四川 成都 610075）

0 引言

随着我国恶性肿瘤疾病发病率的逐年递增，肿瘤患者人数也逐渐增多[1]。而在恶性肿瘤不断进展的整个过程中，高达80%的肿瘤患者都会因本身因素或因治疗因素等原因而出现表现为进食量明显减少、营养状况下降、体质量下降等的癌性厌食（cancer-related anorexia，CA），并最终可能导致肿瘤恶病质综合征而大大降低患者的生活质量[2]。现代医学对癌性厌食的治疗，目前多采用孕激素类的甲地孕酮、糖皮质激素类的地塞米松等药物以提高患者的食欲，或者使用甲氧氯普胺、莫沙必利等促进胃肠蠕动来减轻患者的早饱感[3]。但上述治疗多伴有促进血栓形成、导致胃溃疡等明显的不良反应。因此在临床中，中医对癌性厌食的治疗优势便凸显了出来。通过笔者临床治疗反馈，采用香砂六君子汤加减辨证论治联合四缝穴辨病论治的方式，既提高了肿瘤患者癌性厌食的治疗效果，也明显避免了西药所带给患者的不良反应。现将香砂六君子汤加减联合针刺四缝穴对癌性厌食的治疗经验介绍如下。

1 中医对癌性厌食病因病机的认识

癌性厌食在中医理论中，可属于“厌食”“食欲差”“不能食”“纳呆”等范畴，表现为不欲进食、饥不能食、早饱感、食难消化、饮食无味、恶食油腻等不同。而食欲好坏，反应了患者生存质量的高低，是其一个重要的衡量指标。但与其他良性疾病所致的厌食不同，肿瘤病人出现厌食有来自患者本身、肿瘤因素、治疗影响等多方面的原因。如肿瘤病人因本身年龄较大而有脾肾亏虚、纳运功能下降的基础，易出现食欲减退、食难消化；或因患病后思想压力过大、情志抑郁，忧思惊恐等诸种情志变化均可导致中焦脾胃气机郁结，患者出现不欲进食、早饱感等。肿瘤因素所导致的厌食，或因肿瘤长期消耗患者体能，患者被迫长期卧床，因此胃肠运行缓滞出现进食减少、不思饮食；或因癌肿堵塞、压迫胃肠道，致使恶性梗阻，肠内容物不能下传，患者除不能饮食外还可见食则呕吐、腹胀、大便不通等表现。而在对肿瘤的治疗过程中，因为治疗药物或者治疗方式的原因，也会导致或者加重患者的癌性厌食：比如放化疗、免疫治疗等在控制肿瘤细胞的同时，也作为“药毒”会对机体正常细胞造成破坏[4]，可引起食欲不振、呕吐、腹痛、腹泻等消化道的毒副作用，此时治疗的因素会直接导致脏腑功能低下、正气虚弱，由其导致的厌食也会进一步加重气血乏源、脏腑衰竭的状态。

在肿瘤疾病的过程中，上述诸多原因均可能同时发生并作用于患者机体，因此80%的肿瘤患者都会出现癌性厌食的表现。而综合上述诸多原因来看，脾胃功能状态，直接关系着患者食欲的好坏。不论是久病状态，还是情志郁结，或者是药毒损伤，脾胃所受的影响均大大超过了其他诸脏。脾气亏虚，可见纳差、乏力、食难消化等诸症丛生；思虑伤脾气机郁滞，或者脾失健运而致水湿内停，均可见脘腹胀闷、便溏、厌食油腻、饮食无味等症；阳明胃土喜燥恶湿，胃气渐衰，胃的摄纳失常，患者便易见饥不欲食、早饱等症。因此，肿瘤患者癌性厌食的基本病机可概括为脾气亏虚、湿阻气滞。

2 中医辨病辨证治疗癌性厌食的经验

癌性厌食的基本病机中，脾气亏虚是诸证之基础，因脾虚而衍生了水湿内停、气机不畅等病机。因此，在论治癌性厌食的时候，健脾益气的治法应当贯穿始末，并结合患者的具体病情，适当增加行气、除湿、开胃等药物，以达到增进食欲的效果。在此理论基础上，笔者以香砂六君子汤加减辨证论治联合针刺四缝穴辨病论治的方法展现了较高的疗效。

2.1 香砂六君子汤加减辨证论治癌性厌食

香砂六君子汤作为四君子汤的加减方首载于罗美的《古今名医方论》，但因其本身理法完备、疗效颇佳也成为了临床常用的方剂之一。其中党参、白术、茯苓、甘草作为“四君子汤”方，具有健脾益气除湿之功，《医方集解》载其本身就可治“一切阳虚气弱，脾衰肺损，饮食少思，体瘦面黄。”加入行气除湿化痰的陈皮、半夏后成为“六君子汤”，《张氏医通·不能食》以之治疗“脉虚气弱，脾胃不和，或兼恶心不食。”再加入行气运脾的木香、砂仁，使得香砂六君子汤方益气健脾、行气化痰的功效更为完备，因此其在治疗脾胃虚弱、不思饮食等证中应用十分广泛。而在肿瘤患者中，张景岳所说的“凡脾肾不足，及虚弱失调之人，多有积聚之病”已成为共识，肿瘤患者基本病理状态便有脾虚气弱的一方面。而在经过放化疗等抗肿瘤治疗后，治疗药物或者治疗方式反过来也会对患者本身消化系统造成损害，导致明显的厌食、恶心、呕吐等症状。因此香砂六君子汤在肿瘤患者中的使用频率较其他疾病更是突出，而且经过多项临床研究也显示香砂六君子汤的疗效卓越，能显著改善肿瘤患者的癌性厌食，提高肿瘤患者的生活质量[5,6]。在临床中香砂六君子汤常用剂量为党参30g、炒白术15g、茯苓15g、陈皮15g、法半夏15g、砂仁10g、木香10g，并结合患者的具体辨证还有如下的常用加减法：患者伴有恶心、呕吐、嗳气等，可联合旋复代赭石汤加强降气止呕的效果；舌苔厚腻、腹胀、排便不爽的患者，可联合平胃散加强行气除湿的作用；饮食难消化的患者，可加入鸡内金、莱菔子，或者联合保和丸健脾消食；乏力、神疲、畏寒、面色晄白的患者，可使用人参、黄芪、黄精，加入附子、肉苁蓉益气温阳、脾肾双补；口苦、口臭、舌苔黄腻者，可加入黄连、黄芩、蒲公英清热和胃等。

2.2 针刺四缝穴辨病论治癌性厌食

四缝穴，最早见于明代《奇效良方》，位于第2-第5指掌面，第1、2节横纹中央，属奇穴之一。针刺四缝穴属于中医传统外治法，具有定位简单、操作简便、快速有效的特点。四缝穴的针刺方法也较易操作，经常规消毒后，用一次性针灸针在患者双手四缝穴处避开血管点刺，挤出血或黏液2-3滴，然后再用消毒干棉球止血，可每3日治疗1次。在长期临床实践中，针刺四缝穴的应用范围从小儿厌食等得到逐渐扩大，不再局限于小儿疾病，后世医家通过临床实践中将其运用到了其他疾病的治疗并取得特异性的疗效，如厌食、胃痛、腹胀、哮喘、感冒、抑郁、失眠以及妇科疾病等[7]。在肿瘤患者中，针灸疗法以及针刺四缝穴来治疗厌食症状在临床中逐步开展了起来，如覃霄燕等在三阴性乳腺癌化疗后使用四缝穴点刺联合背俞穴挑治的方法，可明显改善肿瘤患者的食欲[8]。其改善癌性厌食的机理，可能与改善了胃肠血液循环，增加了胃液分泌，使肠中胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶的含量增加，并加强了胃肠道的蠕动，具有促进肠黏膜吸收的作用相关[9]。黄丽等还发现针刺四缝穴能提高脾虚造模后大鼠血液中锌的含量，而锌正是人体内多种酶的组成成份或激活剂，为碳水化合物及蛋白质的合成和维生素A的利用所必需[10]。

综上，通过香砂六君子汤加减辨证施治，联合四缝穴的针刺治疗，在临床治疗中确实可取得明显的改善肿瘤患者癌性厌食的效果。

3 验案举例

贾某某，30岁，2020年11月12日初诊。8月前患者无明显诱因出现大便质溏带粘液，便中带血、色瘀黯，无腹胀、腹痛等不适，患者遂至某三甲医院就诊，行胸腹部增强CT、肠镜考虑直肠癌肝转移。患者遂行“腹腔镜下直肠癌切除（根治性）TME乙状结肠-直肠吻合 肠粘连松解 腹腔灌注化疗术+开腹肝门阻断 有肝肿块切除术”，术后病理分期直肠中分化腺癌pT3N1M1。术后患者共行8周期XELOX方案化疗，化疗过程中患者反复出现食欲下降、白细胞降低等不适。现患者化疗结束后1月，症见：神清，神疲，微感乏力，食欲下降，进食量较前明显减少，无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不适，睡眠尚可，小便正常，大便不成形，舌淡苔白腻，脉沉缓，近7月患者体重共下降约4kg。辨证：脾虚湿阻，予针刺四缝穴3日一次开胃进食，予香砂六君子汤加减益气健脾，行气除湿：党参30g、炒白术15g、茯苓30g 、陈皮15g、法半夏15g、砂仁10g、苏梗15g、藿香20g、黄芪30g、生姜10g、大枣15g、炙甘草10g，水煎服，100mL/次，3次/日。

2020年11月23日，患者服用上方10剂，针刺四缝穴共行3次，患者食欲较前改善明显，进食量已接近化疗前状态，神疲、乏力不明显，仍大便不成形，舌淡苔白，脉沉缓。患者治疗有效，效不更方，嘱患者继续针刺四缝穴3次，并继续服用下方以健脾除湿：党参30g、炒白术15g、茯苓30g、陈皮15g、法半夏15g、砂仁10g、麸炒苍术15g、藿香20g、黄芪30g、桂枝15g、生姜10g、大枣15g、炙甘草10g，水煎服，100mL/次，3次/日。患者前后共行12次四缝穴针刺治疗，并同时长期使用香砂六君子汤加减，于化疗结束后3月患者一般情况，遂回单位恢复工作。

按：患者为青年男性，其病因除湿浊下注阻滞气机、痰瘀互结而成直肠癌肿之外，尚有其自身正气不足的基础，如朱丹溪所言“壮人无积 ，虚人则有之。”患者确诊后，继因行腹部手术进一步伤及正气，再因反复化疗药毒持续损伤脾胃，致脾虚湿停、正气难复，而见神疲乏力、食欲下降、大便不成形、舌淡苔白腻、脉沉缓等表现。经予党参、炒白术、黄芪、炙甘草健脾益气，茯苓 、陈皮、法半夏、砂仁、苏梗、藿香行气除湿，生姜、大枣护胃，结合针刺四缝穴增进食欲，辨病、辨证同用而取得明显效果。二诊时患者脾气渐充，运化恢复，但湿邪仍缠绵未尽，故患者虽进食改善但仍有大便不成形、舌淡苔白、脉沉缓的见症，故二诊时在针刺四缝穴及前方的基础上，于中药中去苏梗加入苍术、桂枝以加强温中除湿的效果。因此，在中药辨证治疗联合针刺四缝穴辨病治疗的“变与不变”的治疗模式上，患者逐渐恢复到了能胜任一般工作的状态。

4 小结

虽然传统中医病名中没有“癌性厌食”的记载，但通过使用中医理论对其进行分析，我们可以得到对“癌性厌食”较为详细的中医认识，并归纳其基本病机为脾气亏虚、湿阻气滞。因此，通过香砂六君子汤加减辨证论治联合针刺四缝穴辨病治疗，如此针药联合、“变与不变”的治疗模式，既能够达到改善患者厌食症状、促进患者身体恢复，又能避免同效的西药所带给患者的不良反应，能够取得“1+1＞2”的较好效果，值得临床推广。