倪媛元，吉兆奕

(中国中医科学院广安门医院中医消化科，北京 100053)

脾胃虚弱证是消化系统疾病常见的中医证型，多为后天不足、脾胃虚弱，病邪伤及气机，日久则可伤脾胃，引起中焦斡旋失司，气机升降运行受阻，以致发病，应以健脾益气养胃为主治[1]。香砂六君子汤为中医经典名方，由四君子汤衍变而来，在四君子汤补气的基础上合用行气化痰之品，可奏行气温中、益气化痰之效。目前，临床多以香砂六君子汤治疗胃炎、消化不良、消化道溃疡等脾胃气虚型消化系统疾病[2]。方中人参为君药，白术、半夏共为臣药，与人参相协，补脾益气之效更甚；佐以陈皮、茯苓、木香、砂仁，陈皮助运渗湿，走而不守，茯苓健脾补中、守而不走，两者相辅相成；加之木香止痛行气、砂仁醒脾化湿，通脾肾之元气，可开贲郁；以甘草调和诸药，共奏祛湿健脾、益气养胃之效[3]。此外，香砂六君子汤可抑制胃黏膜水肿、减少肠上皮化生，并可促进胃液分泌、提高胃液游离酸度，在调节胃肠功能、促进胃动力、保护胃黏膜等方面发挥重要作用，在多种消化系统疾病中具有显著疗效[4]。研究显示，1989—2014年有关香砂六君子汤的文献逐渐增加，并以临床应用研究为主，尤其在慢性胃炎、功能性消化不良等消化系统疾病中应用最广[5]。现就香砂六君子汤在脾胃虚弱型消化系统疾病中的应用进展予以综述。

1 香砂六君子汤概述

香砂六君子汤中的人参、白术均属补虚药中的补气药，前者可大补元气、益肺补脾，主治气血津液不足；后者可燥湿利水、益气健脾，主治脾胃虚弱、虚胀、黄疸等。方中的半夏属清热燥湿药，可散结消痞、止呕降逆；茯苓属利水消肿药，可健脾宁心、渗湿利水；陈皮属理气药，可化痰燥湿、健脾开胃；砂仁可温中暖胃、醒脾行气；木香可健脾消食、止痛行气[6]。现代药理学研究表明，人参可提高机体免疫力，改善血脂与胰岛素抵抗，同时人参总皂苷可影响胆汁酸代谢，对非酒精性脂肪肝治疗效果显著；白术具有利胆保肝、提高免疫功能的作用，并可防止实验性胃溃疡；半夏具有止吐作用，并可抑制胃酸分泌与胃蛋白酶活性，发挥抗溃疡的作用；茯苓具有护肝、预防胃溃疡的作用；陈皮可促进胃液分泌、肠气排出；木香可促进胃肠蠕动[7]。李建平等[8]将香砂六君子汤用于非甾体抗炎药引起的中虚气滞型溃疡患者发现，其可有效降低患者中医证候积分，缩小溃疡面积。此外，有动物研究表明，香砂六君子汤能促进脾胃虚弱型大鼠的胃排空能力，下调大鼠胃黏膜组织中的缺氧诱导因子-1α表达，提高胃蛋白酶活性，对防治脾胃虚弱型萎缩性胃炎具有显著效果[9]。

2 香砂六君子汤与消化系统疾病

消化系统疾病种类较多，包括各类胃炎、消化道溃疡、功能性消化不良、消化系统肿瘤等，目前临床西医药物治疗消化系统疾病虽然能一定程度改善患者症状，但易对胃肠道产生刺激，引起不良反应。而香砂六君子汤为中药制剂，通过严谨的药物配比组方，发挥健脾益气、化痰养胃之功效。

2.1浅表性胃炎 浅表性胃炎在消化系统疾病中的发病率居首位，主要与幽门螺杆菌感染、不良饮食习惯、胆汁反流等因素有关。祖国医学认为，浅表性胃炎多与饮食不节、感受邪气、禀赋不足等因素有关，可影响脾胃生理功能，以致食物无法运化，脾胃升降失和，引起中焦气机不畅，治疗应以温补法为主[10]。钟燕华[11]将加味香砂六君子汤用于慢性浅表性胃炎患者发现，加味香砂六君子汤组的总有效率、治愈率显著高于常规用药组，提示香砂六君子汤治疗慢性浅表性胃炎疗效显著。魏华和江楠[12]对香砂六君子汤联合西药治疗慢性浅表性胃炎进行研究发现，与常规西药治疗相比，联合用药可显著提高患者血清一氧化氮、超氧化物歧化酶表达，改善患者胃黏膜的炎症反应。此外，香砂六君子汤还可显著改善慢性胃炎患者症状，尤其对于以自我感觉不适为主的患者效果更为显著[13]。

2.2萎缩性胃炎 萎缩性胃炎的发生主要与胃黏膜上皮损伤引起的固有腺体数量减少有关，其发病因素与浅表性胃炎相似。而在中医病因方面，祖国医学认为，萎缩性胃炎因外感邪气、饮食不节等引起脾胃受损，加之气虚修复无力，气机于中焦瘀滞而致病[14]。萎缩性胃炎的病理改变与幽门螺杆菌感染激活Toll样受体2/4、诱导型一氧化氮合酶/一氧化氮、磷脂酰肌醇-3-激酶等信号通路有关，而香砂六君子汤可彻底清除大鼠体内的幽门螺杆菌，进而改善幽门螺杆菌引起的胃黏膜炎症反应，发挥治疗萎缩性胃炎的作用，且治疗效果与香砂六君子汤的剂量有关[15]。李红华[16]比较了加味香砂六君子汤(观察组)与常规西药(对照组)治疗萎缩性胃炎的效果，结果显示，观察组的有效率高于对照组[92.5%(74/80)比70.0%(56/80)]，且患者的中医证候积分改善程度优于对照组，说明香砂六君子汤治疗萎缩性胃炎的疗效确切。此外，白敏等[17]通过大鼠实验发现，香砂六君子汤可改善萎缩性胃炎大鼠的生存状况，虽然并未使大鼠胃黏膜增厚，但增加了固有层腺体、减少了炎症细胞浸润，同时上调了大鼠胃黏膜组织中诱导型一氧化氮合酶的基因表达，且高剂量香砂六君子汤的改善效果最为显著。这也进一步说明，香砂六君子汤对萎缩性胃炎的胃黏膜组织有修复作用。

2.3消化道溃疡 消化道溃疡包括胃溃疡、十二指肠溃疡等，以反复发作、周期性腹痛为主要表现。脾胃虚弱型溃疡以胃溃疡较为常见，祖国医学将胃溃疡归于“胃痛”“胃疡”的范畴，认为其病位在胃，累及脾脏，因脾胃虚弱，引起湿热、气瘀，中焦气血不足，血瘀于胃络，日久损阴伤阳[18]。沈诤等[19]研究发现，在质子泵抑制剂的基础上加用香砂六君子汤，可提高临床疗效，缩短患者的症状改善时间，且不良反应较少，说明香砂六君子汤治疗脾胃虚弱型消化道溃疡效果确切，安全性好。此外，研究发现，香砂六君子汤联合四联疗法治疗幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡，可显著降低患者血清一氧化氮、白细胞介素-6水平，提高幽门螺杆菌清除率，效果显著[20]。翟建宁和金小晶[21]对香砂六君子汤联合四联疗法(联合组)与单纯四联疗法(对照组)治疗幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡进行了比较，结果显现，联合组的临床有效率高于对照组[98.0%(49/50)比86.0%(43/50)]，且联合组患者的血清表皮生长因子水平高于对照组，说明香砂六君子汤可提高消化性溃疡的临床疗效，促进黏膜组织再生和溃疡愈合。

2.4功能性消化不良 功能性消化不良发病率高，且病程易迁延反复，严重影响患者日常生活。目前，关于功能性消化不良的发病机制尚未阐明，可能与幽门螺杆菌感染、胃肠激素异常、胃肠运动障碍等有关[22]。功能性消化不良在祖国医学中属“痞满”“腹痛”范畴，病机为食积、痰瘀、湿热，属本虚标实之证[23]。王颖等[24]对大鼠进行研究发现，香砂六君子汤能显著降低功能性消化不良大鼠多种白细胞介素的表达，说明香砂六君子汤可改善功能性消化不良大鼠的免疫功能与炎症反应，发挥治疗效果。郭令飞等[25]通过观察常规治疗与香砂六君子汤联合常规治疗功能性消化不良患者的胃肠动力与血清指标发现，香砂六君子汤可显著改善患者瘦素、血清胃动素等胃肠动力指标，并可降低患者血清神经肽S受体-1、白细胞介素-6、降钙素基因相关肽的表达，说明香砂六君子汤可能通过调节上述指标的表达发挥治疗功能性消化不良的作用。此外，动物实验研究表明，香砂六君子汤可显著减弱功能性消化不良模型大鼠的胃敏感性，并降低大鼠十二指肠中瞬时受体电位香草酸亚型1的表达，这可能是香砂六君子汤治疗功能性消化不良的机制[26]。

2.5胃轻瘫 胃轻瘫通常以厌食、早饱、腹胀等胃排空延迟症状为主，严重影响患者身心健康[27]。祖国医学认为，胃轻瘫与“胃缓”“胃胀”等病症类似，脾胃虚弱型胃轻瘫多因过食肥腻、饮食不节，引起脾胃受损，病程日久，导致脾阳不振、脾气亏虚，水谷难化，湿热中阻，进而引起虚实夹杂证[28]。以往有研究对比了香砂六君子汤与莫沙必利在糖尿病胃轻瘫患者中的治疗效果，结果发现，香砂六君子汤组的治疗效果优于莫沙必利组，不良反应发生率低于莫沙必利组，说明香砂六君子汤治疗糖尿病胃轻瘫效果显著，且安全性好[29]。王健[30]将78例糖尿病胃轻瘫患者分为两组，其中对照组采用西医治疗，观察组在对照组的基础上加用香砂六君子汤治疗，结果显示，观察组患者的总有效率和血清胃动素水平高于对照组，生长抑素水平低于对照组，说明香砂六君子汤联合西医治疗糖尿病胃轻瘫疗效显著，其作用机制可能与血清胃动素、生长抑素的调控作用有关。此外，张勇和王春生[31]通过对照研究发现，对于莫沙必利治疗无效的脑卒中后胃轻瘫患者，加用香砂六君子汤治疗，患者临床总有效率可达93.9%(77/82)，且可显著减少患者胃液残留量，说明香砂六君子汤治疗脑卒中后胃轻瘫效果显著。但临床关于香砂六君子汤治疗胃轻瘫的研究相对较少，未来仍需大量的临床研究评估其疗效。

2.6消化系统肿瘤 脾胃虚弱证是消化系统肿瘤重要的中医证型，尤其是接受化疗的患者，因素体脾胃气虚，加之外邪、劳倦等，伤脾阳更甚，运化无力引起神疲乏力、虚胀、四肢不温等病症。常以香砂六君子汤、补中益气汤等健脾益气、养胃补中[32]。仝欣等[33]观察加味香砂六君子汤对大肠癌术后化疗患者的治疗效果，结果显示，加用加味香砂六君子汤患者的2年累计无病生存率显著高于常规化疗患者[92.31%(36/39)比71.79%(28/39)]，且无进展生存时间长于常规化疗患者，说明加味香砂六君子汤可降低大肠癌术后患者复发转移风险，延长患者生存期。杨君等[34]将不同剂量的加味香砂六君子汤用于胃癌模型大鼠，观察胃癌细胞的增殖、侵袭情况，结果发现，加味香砂六君子汤能显著抑制胃癌细胞SGC7901细胞的增殖，且浓度越高抑制效果越强；同时加味香砂六君子汤可降低大鼠Smoothened、Patched1、独立生长因子1的微RNA表达，说明加味香砂六君子汤可通过抑制Hedgehog信号通路，抑制胃癌细胞的增殖、侵袭。此外，宋韬等[35]将香砂六君子汤联合化疗用于治疗结肠癌术后患者发现，联合用药组患者临床总有效率为显著高于单纯化疗组[85.71%(30/35)比62.86%(22/35)]，且治疗后联合用药患者的体重、营养因子水平均高于单纯化疗患者，免疫球蛋白G、免疫球蛋白M等免疫因子表达高于单纯化疗患者，说明香砂六君子汤可显著改善消化系统肿瘤术后患者营养状况与免疫功能，有利于促进患者术后恢复，提高患者生存质量。

2.7肝胆疾病 肝胆疾病包括肝硬化、胆囊炎等，其中脾胃虚弱型是其常见证型之一。脾胃虚弱型肝胆疾病主要是由机体感受外邪，引起气血邪浊在肝脏淤积，湿热疫毒外袭，深入肝络，并累及脾脏，引起病变[36]。胆为六腑之一，胆疏泄功能可影响脾胃的运化，若湿热蕴结于肝胆，可引起胆汁外溢；若湿热滞留胆道，可引起气机闭阻，引起黄疸、苦水等病症[37]。杨荣德[38]研究发现，与清瘟败毒饮相比，使用香砂六君子汤治疗肝硬化腹水的临床总有效率显著升高，患者腹水减少，全身症状得以缓解，说明香砂六君子汤能健脾醒脾、理气消胀，治疗肝硬化腹水效果显著。近年来，王广勇和马萍[39]用香砂六君子汤治疗非酒精性脂肪肝，观察患者治疗12周的肝脏功能与肝脏脂肪含量等，结果发现，香砂六君子汤可显著改善患者肝脏功能，减少肝脏脂肪含量，临床治疗效果显著。此外，有研究将香砂六君子汤用于治疗萎缩性胆囊炎，结果显示，临床总有效率为93.0%(187/202)，患者胆囊萎缩明显改善，临床症状得以缓解，说明用香砂六君子汤治疗萎缩性胆囊炎可起消肿行气、健脾益胃之效[40]。但目前缺乏脾胃虚弱型肝胆疾病经香砂六君子汤治疗的相关研究，未来仍需大量研究加以证实。

3 小 结

香砂六君子汤具有行气化痰、补气健脾之功效，目前已广泛用于脾胃虚弱型消化系统疾病，临床疗效肯定。在使用香砂六君子汤治疗脾胃虚弱型消化系统疾病时，应注意指导患者饮食，少吃腌制食物、以温度适中饮食为宜，同时少食生冷刺激及油炸食物，戒烟酒，适当补充维生素。然而，目前临床对香砂六君子汤的研究仍存在局限，如脾胃虚弱证缺乏统一诊断标准，随访加减也主要根据临床医师的经验，缺乏客观证据，且对香砂六君子汤的研究主要局限于消化系统疾病。未来临床应加强香砂六君子汤主治病证的规范诊疗，并重点研究其在其他领域的应用。