贾金花 曹斌

(安康市中医医院肾内科，陕西 安康 725000)

现代医学认为，慢性肾脏病是因为肾脏结构、功能障碍或者长时间肾小球滤过率异常造成，直接影响机体健康。而中医认为慢性肾脏病主要以肾虚为本证，受到淤血、热毒、外感、湿热、水湿等标证影响后，直接引发或者加重病情[1]。由于肾虚失于温化，水湿内滞，郁久化热，加上肾脏血脉细微，极易产生脉管淤堵，因此疾病的标证以淤血、湿热较为常见。疾病存在不可逆性，若未能够给予有效治疗，患者极易发展成终末期肾脏病，直接危及生命安全[2]。临床西医多采用肾上腺糖皮质激素及多种免疫抑制、后期只能选择肾脏替代疗法，但糖皮质激素、免疫抑制剂副作用巨大、很多病人难以耐受，且很多情况下难以控制疾病进展。我们经过研究分析，总结出了肾虚湿瘀的立论，同时认为肾纤维化可能随着慢性肾脏病的进展而不断变化，加上不同分期患者的肾纤维化存在一定差异，因此在治疗处方上也应随之改变[3]。我们在钻研中医理论及中医病因病机诸多学说的基础上总结出“益肾清利活血法”，为患者长期预后提供保障。因此本文进行总结，分析“益肾清利活血法”分期治疗慢性肾脏病的疗效。

1 慢性肾脏病的分期辨治

肾属于先天之本，一旦肾元亏虚后，固摄不能；而脾属于后天之本，脾虚后使生化之源不足，运化失衡，通常还可伴有病情持续发展，牵连胃、肝、肺、心、膀胱等脏腑受累，使脾肾亏虚，最终造成机体五脏六腑气血阴阳俱虚，促进热、淤、湿、痰、浊等毒邪产生。因此中医认为慢性肾脏病的病机以脾肾亏虚为主，以热、淤、湿、痰、浊为辅，治疗原则应以补肾健脾为主，以清热、化瘀、利湿、祛痰、泄浊为辅[4]。我们根据自身经验将慢性肾脏病分为五期，各分期虽存在一定相似之处，例如病机均以脾肾亏虚为主，但其邪实侧重较为不同，若能够将其病症联合，利用病机指导治疗原则，最终形成特殊的诊治方案。提出“益肾清利活血法”处方，并遵照患者具体分期进行随症加减，取得了较高的应用价值，值得临床推广使用。

2 慢性肾脏病早期

慢性肾脏病早期患者的肾功能属于正常阶段，仅有尿常规检查异常，若能够阻碍此阶段患者的病理进展，可达到预防肾功能不全发生的目的。慢性肾脏病早期患者通常属于虚多实少，其脾肾亏虚，生化之源缺乏，运化异常，水谷精微，固摄不能，水湿内滞，郁后化热[5]。其中湿热作为肾纤维化的病机之一，因此此阶段属于炎症反应期，患者肾脏可能产生免疫炎性反应。因此该阶段患者病变初期，其机体中正气虽虚弱，但毒邪不甚，加上这时患者机体中仍存在抗邪作用，因此临床应以补肾健脾培本为主要治疗原则，同时佐以清热利湿[6]。曾有报道显示，患者因为腰酸、尿检异常、水肿就诊，入院后诊断为慢性肾脏病2期，存在脾肾亏虚之证，水湿內滞、有时伴有湿热，以补肾健脾、清利水湿为主，药方中包含炒白术15 g、生黄芪30 g、党参15 g、山芋肉15 g、山药15 g、泽泻10 g、鬼箭羽20 g、黄连5 g、补骨脂15 g、川断肉15 g、茯苓30 g、泽兰15 g、桂枝10 g、猪苓15 g、菟丝子15 g、厚杜仲20 g等。

3 慢性肾脏病中期

慢性肾脏病中期患者的肾脏受损程度明显加重，但存在可逆性，随着疾病持续发展，患者脾肾功能日渐耗损，气血生化乏源，脉络不通，使患者产生血瘀血虚之症，日久后生痰，痰瘀堆阻，蕴久成毒，同时夹杂淤血与湿热[7]。因此此阶段患者的肾纤维化病机以淤血湿热为主，属于纤维化成形阶段。我们认为慢性肾脏病中期属于正虚邪实阶段，其中正虚以脾肾阳虚为主，而邪实是指湿浊淤血内阻，迁延不愈，久而久之进入脉络造成淤堵，进一步加重脏腑的衰退，而湿浊淤浊更为显著，加重肾功能损伤程度[8]。因此针对中期患者应以补肾健脾为治疗为基础，重点进行活血化瘀、清热利湿的治疗。建议以清热利湿、补肾健脾、化瘀泄浊为治疗原则，因此选择炒白术15 g、生黄芪30 g、当归15 g、生地15 g、鸡血藤20 g、广郁金15 g、党参15 g、虎杖20 g、莪术10 g、川芎15 g、茯苓30 g、菟丝子15 g、厚杜仲20 g、赤芍15 g、丹参20 g等。

4 慢性肾脏病晚期

慢性肾脏病晚期患者的肾脏损伤呈不可逆性，其主要病机为脾肾衰竭、湿毒淤浊，患者一旦脾虚健运不足，肾虚气化无权，水液代谢紊乱，湿浊内滞，堆积成毒，三焦不利。这时患者通常内蕴浊毒，其肾脏纤维化严重，无法逆转[9]。认为此阶段患者脾肾气虚，久而久之脾肾功能受损程度加重，迁延不愈、其正气已衰退，三焦因为毒邪受到阻塞，水液不利，毒邪难以排泄，同时夹杂湿痰淤浊相互影响，进而加重湿浊之毒，病人常表现水肿、恶心呕吐、面色无华等，因此临床治疗原则应以清利活血、补肾健脾、解毒泄浊为主[10]。选择炒白术15 g、生黄芪30 g、党参15 g、大黄15 g、黄连5 g、车前草15 g、当归15 g、苍术12 g、紫苏叶12 g、虎杖20 g、川芎15 g、茯苓30 g、泽泻10 g、泽兰15 g等。

5 小 结

现代医学上认为肾功能衰竭是造成进展性慢性肾脏病的最终结果，其中疾病的生理改变以肾脏纤维化为主，其肾脏功能可逐渐受损，且损伤程度逐渐加重，直至完全丧失。而中医上认为慢性肾脏病患者通常伴有脾肾亏虚现象，随着疾病持续进展，其肾虚气化失衡，脾虚水湿不运，久而久之湿浊化热，逐渐生毒成淤，使脾肾俱虚，热毒堆积，加上痰湿瘀毒相互影响，最终引发肾纤维化。中药属于中医常见的治疗方案，在控制病情发展、改善肾纤维化上存在重要意义。我们经过研究分析，提出肾纤维化在慢性肾脏病的发生与发展中至关重要，且不同分期患者的肾纤维化程度不同，因此治疗处方上用药也应随之调整。“益肾清利活血法”，在治疗肾虚湿淤的慢性肾脏病中获得了一定的疗效，依照不同分期适当调整用药，最终可达到改善肾纤维化、延缓疾病发展的目的。为了更好地服务于患者我们将进一步完善慢性肾脏病的病理机制、治疗方法。