梁慕华

(梧州市工人医院骨外科，广西梧州市 543001)

【提要】 胸腰椎爆裂骨折(TBF)往往涉及脊柱的前、中、后三柱损伤，大多数情况下还有可能合并脊髓神经的损伤，如果患者身体条件允许，应当进行手术治疗。微创手术因在脊柱外科中所展现的创伤小、对椎旁肌肉的损伤小、降低患者痛苦感等优点而备受青睐。而经皮微创手术，如经皮椎弓根螺钉内固定、通道下减压经皮椎弓根螺钉内固定、经皮椎体成形术、经皮穿刺球囊扩张椎体成形术在治疗TBF中各有优势。现就经皮微创手术治疗TBF的研究进展作一综述。

脊柱爆裂性骨折的易发部位是胸腰椎，病因有交通事故、高空坠伤、病理性损伤等，临床表现为躯体活动受限，患处疼痛、畸形等[1]。其可通过手术或非手术治疗，主要根据椎管受累、脊柱后凸Cobb角、神经损伤严重程度等综合决定。若患者脊柱后凸成角较小、椎管受累<30%、神经检查正常，可采用非手术的方法，如卧床休息、石膏背心、支架固定等[2-3]。但对于胸腰椎爆裂骨折(thoracolumbar burst fracture，TBF)的手术治疗，目前尚未形成标准化的统一结论。近年来，微创技术的迅速发展及手术医疗器械的改进、生物计算机的广泛应用、新型纳米材料的出现等，促进了脊柱微创手术技术的发展。在脊柱疾病的治疗中应用微创手术可减少组织损伤、降低患者身心痛苦，且术后恢复快，得到了脊柱外科医师的认可[4]。现就经皮微创手术治疗TBF的研究进展作一综述。

1 TBF的定义、分型

1963年Holdsworth[5]提出了TBF的定义，认为TBF是因为某些暴力因素造成轴向超载荷及不同程度的屈曲或旋转导致的上终板骨折，椎间盘髓核因上终板骨折并通过其插入椎体，导致椎体内外压力失衡，椎体内升压后椎体从内部爆裂。1983年Denis[6]提出“三柱理论” 及胸腰椎骨折分型(根据骨折椎体的CT影像学表现特征分为A、B、C、D、E五种分型)，该理论最早且准确地描述了后方韧带复合体的完整性。五种分型首次分析了生物力学稳定性和神经损伤的关系，但这只是一个理念而未得到证实，可靠性及可重复性有待验证。McCormack等[7]于1994年率先提出了脊柱载荷分型，主要是为了区分需要做后方短节段固定及前后支撑或融合的胸腰椎骨折类型。然而，由于不能用它来描述脊柱损伤和预测治疗效果，该分类方法不能满足实际分类系统的标准。同年，Magerl等[8]基于胸腰椎骨折损伤机制及损伤程度，分析了1 445名骨折患者的资料，提出了AO胸腰椎骨折分型。虽然该分型有较清晰的逻辑性，但因分型太过复杂，且未考虑到软组织条件和神经可能损伤的情况，可靠性欠佳。对此Reinhold等[9]于2013年对AO分型进行修订调整，优化了对合并轻度旋转畸形的压缩骨折分类，但患者合并症、预后影响、神经系统功能状态等未体现在修订后的分型中。由Vaccaro等[10]所代表的脊柱创伤学组根据胸腰椎损伤的损伤机制、后方韧带复合体的完整性及神经系统功能状态，先是提出了胸腰椎损伤严重度评分(Thoracolumbar Injury Severity of Score，TLISS)系统，TLISS是首个包括神经系统功能状态在内的骨折评分系统，并且也可用于临床指导分类及治疗。随后，Vaccaro等[11]对TLISS修改后提出胸腰椎损伤分类及损伤程度评分(Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score，TLICS)，TLICS强调骨折形态，对骨折分类更加清晰，简单易懂，临床也证实了TLICS的可靠性、可重复性均较高。当前临床上用得较多的是Denis分型、AO分型、TLICS分型。

2 TBF的分类及治疗依据

随着脊柱“三柱理论”的建立及其分类的逐步完善，学者们对脊柱稳定性有了较统一的认识：脊柱是否稳定取决于中柱，而非后方的复合结构，中柱破坏则脊柱不稳定。同时他们将爆裂性骨折分为两类[12-13]：(1)稳定型爆裂性骨折，为损伤了脊柱前柱及中柱的骨折。因为暴力因素如高空坠地等致足或臀部着地，脊柱挺直，没有旋转力，对脊柱的后柱不产生影响，所以脊柱的稳定性仍然保持。但是，骨折的椎体和椎间盘会在椎管前突出，造成脊髓损伤而引起神经症状。(2)不稳定型爆裂性骨折，为损伤了脊柱前、中、后三柱的骨折。暴力来自垂直方向的压缩力以及顺时针的旋转，由于脊柱不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。

目前关于TBF稳定性的分界仍有较大争议，而治疗的主要依据是脊柱的稳定性和脊髓是否受压，故大部分学者主张对不稳定脊柱骨折或脊神经损伤的患者及时行手术治疗，手术治疗的目标：(1)达到最大程度的精确骨折复位，充分椎管减压，以期为恢复神经功能营造最佳条件；(2)保障重建的脊柱能具有较高的稳定性，以期减少护理工作量，预防术后并发症，保障患者的良好预后，提高生活质量。

3 经皮微创治疗技术在TBF中的应用

3.1 经皮椎弓根螺钉内固定 经皮椎弓根螺钉内固定手术是经肌间隙入路，首先通过C臂X线机计算标记椎弓根钉角度，以预防手术中对脊柱和肌肉组织造成的损伤。C臂X线机再次透视，置入导针、攻丝与椎弓根螺钉从而完成病椎复位[14]。该术式创伤性较小，避开了血管，可减少出血量和组织损伤，相对于传统切开手术，腰椎骨折闭合复位经皮椎弓根螺钉内固定术切口小，不做腰背部肌肉的广泛剥离，最大限度地保留了腰背肌肉的完整性，成为治疗无神经症状TBF患者的常用且有效的技术[15]。叶葆青等[16]对60例TBF患者均行经皮椎弓根螺钉内固定治疗，并对其进行随访。结果显示与术前对比，术后3个月、12个月伤椎前缘高度比降低，椎管正中矢状径与脊柱后凸Cobb角减小，VAS评分降低。吴俊等[17]对比分析了应用经皮椎弓根螺钉内固定(观察组)与传统后路切开复位内固定(对照组)治疗胸腰椎骨折的疗效，观察组的手术时间、住院时间、术中出血量、VAS评分均显著短/低于对照组，与李阳等[18]研究结果基本接近。多项研究[19-20]均证实了经皮椎弓根螺钉内固定与传统开放手术相比有着不可比拟的优势：(1)切口小，损伤小，出血少，手术时间短，疼痛轻，瘢痕小，体表美观；(2)并发症少，感染率低，避免了传统的脊柱开放内固定手术的创伤及后遗症；(3)手术效果好，保留了开放内固定手术复位满意、固定坚强的优势；(4)术后3～4 d即可下地适当康复锻炼，基本不破坏局部血液循环，骨折愈合快，康复快，降低住院费用。研究指出[21]，在锁定椎弓根钉棒关节的过程中，经皮椎弓根螺钉内固定可以恢复骨折椎体和椎间隙的高度，而传统手术使用牵引装置矫正后凸畸形和压迫畸形时，易造成大面积解剖、创伤和出血。但经皮椎弓根螺钉内固定手术为脊柱微创手术，需要较长的学习曲线，术后常出现的并发症有脊髓、硬膜囊、大血管的损伤和内固定物松动退出等，建议由手术经验丰富的医师主刀。

3.2 通道下减压经皮椎弓根螺钉内固定 对于椎体爆裂性骨折，中柱是稳定脊柱的关键，如果三柱均有损伤，则脊柱的稳定性遭明显破坏，加上椎体高度丧失明显、椎体后缘骨块突入椎管致明显占位等因素，必将导致脊髓、神经根或马尾神经等严重脊柱损伤，对此需要通过手术治疗重建脊柱的稳定，恢复椎体的高度、曲度和序列，增加神经轴浆的流量，改善缺血以及解除神经受压和恢复神经功能。手术方案应综合考虑骨折部位、神经损伤程度、脊柱后凸Cobb角、椎体损伤程度等因素。通过微创手术治疗以实现中央椎管及神经根减压，与传统开放性手术相比有同样的减压、矫正效果，其次还有创伤性小、不良反应更少的优势。传统的经椎板间隙开窗减压术虽有对脊柱的后柱结构及稳定性损伤较小的优点，但缺陷在于椎板所在部分过于狭窄，受到神经和硬脊膜囊的阻塞，对突入椎管的骨折难以进行手术操作。另外不慎地过度切除突出关节和椎弓根内侧部分开窗会引起医源性脊柱不稳[22]。而行微创通道下减压，因不需对肌肉和软组织进行广泛解剖，减少了脊柱后柱结构的损伤，降低了医源性脊柱不稳的概率，体现出微创的优势。陈林等[23]通过微创通道下减压经皮椎弓根螺钉内固定治疗53例Denis B型TBF患者，并随访了12～19个月，结果平均6个月即可完成骨折愈合，未出现螺钉松动、断钉、断棒等情况，且Cobb 角、椎体前后缘高度明显得到改善。邹伟等[24]回顾性分析了伴或不伴神经症状的A3型(AO分型)TBF患者的临床资料，对比传统开放手术(开放组)与微创经皮椎弓根植钉并同切口通道下减压(经皮组)的治疗效果，两组均没有出现内容物松动(断裂)、医源性神经损伤、感染等重大不良反应，但经皮组的术中出血量、引流量、日本骨科协会评估治疗评分、VAS评分、肌肉剥离长度方面均较开放组佳(均P<0.05)。综上所述，微创通道下减压经皮椎弓根螺钉内固定治疗伴有神经症状的TBF患者，减压、矫正的效果佳，创伤性小，但该类手术的选择要求较高，手术风险及难度也较大，医师学习曲线也较陡，需要外科医师更多地关注和实践学习。

3.3 经皮椎体成形术 经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是近年来迅速发展起来的微创介入治疗新技术，通过影像系统的引导，穿刺病变椎体并向椎体内注入低黏稠度骨水泥，起到增强椎体强度和稳定性、改善后凸畸形、有效恢复椎体高度、减缓相邻椎体节段退变等作用[25]。相对于传统开放手术，微创手术对患者心肺功能的影响较小且术后恢复快，效果理想。PVP用于骨质疏松性椎体爆裂骨折的疗效较佳，但除了要严格符合PVP的适应证要求外，还要符合其他几项要求，如年龄要大于60岁、X线测定骨密度(骨骼密度指标与骨质疏松相关)及CT检查确诊、椎管占位<20%、新鲜骨折等[26]。PVP因其创伤性较小、临床效果佳等优势，常用于治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折，但是TBF是PVP的相对禁忌证，原因是爆裂性骨折后椎体后壁的不完整性，无法完全阻挡灌注骨水泥，增加了渗漏风险，易造成神经损伤。但在临床上对于合并严重内科疾病、无法行切开复位内固定治疗的患者，PVP则是一种可行的选择。关于骨水泥渗漏问题，也有学者研究了某些改良技术可有效解决上述问题。Yan等[27]经横突关节突移行部行穿刺手术，在单侧手术操作可实现骨水泥的理想分布，利于缩短手术时间，间接避免损伤。而杨智贤等[28]则采用明胶海绵，也可实现降低渗漏率的目的。李健等[29]则使用高黏度骨水泥治疗TBF，结果显示降低了渗漏率，提高了患者的脊柱功能，获得较高满意度。以上研究说明PVP治疗TBF时出现骨水泥渗漏可通过技术手段得到改善，渗漏风险是可控的。

3.4 经皮穿刺球囊扩张椎体成形术 经皮穿刺球囊扩张椎体成形术是将病变椎体进行球囊扩张后向病变椎体内注入骨水泥，再进行椎体成形并恢复椎体高度，增加椎体强度，从而提高椎体稳定性的脊柱介入微创手术方法。该手术采用局部麻醉，创伤小，不开刀，痛苦小，恢复快，术后1 d即可下床，术后2 d可出院，住院周期短，可最大限度地减少患者卧床时间，减少卧床并发症，避免了开放手术对患者带来的巨大痛苦[30-31]。既往研究[32]指出的椎弓根螺钉内固定后爆裂性骨折的复位丢失是因为相邻椎间盘通过骨折终板进入爆裂性椎体导致的，而不是由于骨折椎体楔角增大所致。目前，椎体成形技术已经普遍成为经皮椎弓根内固定系统的辅助技术，微创技术的联合应用可以同时实现骨折间接复位并恢复脊柱序列，同时恢复骨折椎体终板的形态。新技术的应用减少了开放手术的运用，但是并没有改变手术治疗的目标(早期活动、恢复以前活动、获得良好脊柱序列)。将来需要采用科学、合理、有效的评分系统对术后患者的状况进行随访评估，以验证新技术所获得的近远期临床疗效和社会经济效益。

4 展 望

在胸腰椎骨折治疗领域，手术需要达到恢复和维持脊柱正常序列，通过骨折的愈合达到重建脊柱稳定性，必要时需要进行神经组织减压和脊柱融合术。对于手术“微创”的要求，要做到神经组织>骨组织>肌肉组织>皮肤，显然传统的手术方法是很难达到的。随着微创技术的发展，经皮微创手术提高了TBF的临床治疗效果，不仅减轻了患者术后疼痛，实现早日下床活动、恢复正常生活，同时也方便家属对患者的照护，经济效益和社会效益较明显。当然不同的手术类型各有其优缺点，临床医师对手术方法的选择需要根据患者的实际情况并结合自身经验进行。

微创不仅是技术，更是理念。脊柱微创外科的发展是机遇也是挑战，相信在更多外科医师的努力研究探索下，脊柱微创技术将不断得到完善，造福于社会。