熊春秋

(广西壮族自治区妇幼保健院妇科，广西南宁市 530003)

【提要】 宫腔粘连是常见的子宫内膜病变，可引发痛经、闭经、反复性流产等病症。该病在临床上具有诊断困难、手术风险大、术后复发率高等特点，如何有效地诊断和治疗对女性的健康有重要意义。腔镜技术的广泛应用，使得宫腔粘连患者得到了及时有效的诊疗。本文从宫腔粘连的病因、宫腔镜在宫腔粘连中的诊断与治疗、宫腔粘连术后再粘连的预防、宫腔粘连患者术后的妊娠结局等方面进行综述，以展望宫腔粘连治疗的新趋势。

宫腔粘连属于常见的子宫内膜病变，其不仅对子宫内膜的容受性有着一定的影响，也会引发不孕等病症，而且对不孕症辅助患者实施生殖助孕的效果也有着一定的影响[1]。不孕症与宫腔粘连有着密切的相关性，宫腔粘连患者中约50%有继发性不孕或习惯性流产史，而在不孕症患者中，宫腔粘连的检出率达20%[2]，其对女性身心健康有着较大的危害。因此，宫腔粘连不仅是单纯的形态血管改变，也是组织学上子宫内膜缺失、子宫内膜纤维化的临床表现。无分泌功能的柱状上皮细胞将腺体覆盖，且部分间质还会有骨化及钙化的情况发生，使得腺体逐渐丧失活性或者变得稀少[3-4]。轻度宫腔粘连的患者一般没有明显的临床症状，或者是仅在某些检查时发现，多数患者临床表现为复发性流产、月经异常以及不孕等[5]。近年来腔镜技术的广泛应用，使得宫腔粘连患者得到了及时有效的诊疗，宫腔镜已成为诊断宫腔粘连的标准方法。

1 宫腔粘连的病因及流行病学概况

1.1 病因 临床实践发现，引发宫腔粘连的原因有妊娠子宫创伤、非妊娠子宫创伤、自身因素、遗传因素、感染等[6]。其中妊娠子宫创伤常见的原因包括自然流产、不完全流产、清宫等，当机体的雌激素水平较低时，则会影响子宫内膜的再生，进而导致宫腔粘连的发生[7-8]，而妊娠期子宫的生理性改变，会使子宫内膜受到损伤，增加了宫腔粘连的风险；非妊娠子宫的一些宫腔操作，例如剔除子宫肌瘤、进行诊断性刮宫、实施子宫纵隔切除术等，均会对子宫内膜造成损伤，也明显增加了宫腔粘连再发生的概率，对患者的身体健康有着较大的影响[9]。

宫腔操作是引发宫腔粘连的致病性因素，尤其是在人工流产之后，宫腔粘连的发生率高达53.50%[10]，当机体发生宫腔粘连之后，其解剖生理会发生相应的改变，如宫壁性粘连、宫壁瘢痕化、内膜变薄等。

1.2 流行病学 目前对该疾病并没有确切的统计数据，但可以肯定的是施行宫腔手术、人工流产等会明显提高宫腔粘连发生的概率。

2 宫腔镜在诊断宫腔粘连中的应用

宫腔粘连的传统诊断方法是输卵管造影检查，其是对宫腔形态最佳的显示途径，而且也能够对可疑宫腔粘连的患者进行初步筛查，尤其是对不孕患者的病因筛查有着重要的意义[11]，但是该检查方法具有较高的假阳性率，对于较小的粘连不容易发现，因此若患者有单纯宫颈管粘连的情况，便无法通过输卵管造影而将整个宫腔的形态加以清晰地显示。超声检查法也曾用于宫腔粘连的诊断中，结果发现超声检查虽然不具有较好的灵敏度与特异度，但是能够协助观察子宫内血流的情况、子宫内膜的厚度等，可以用于预测妊娠结局[12-13]。

张喜连[14]在研究宫腔镜对宫腔粘连的诊断中，对54例宫腔粘连的患者分别实施了经阴道二维超声检查、宫腔镜检查。以病理检查结果作为金标准，结果显示宫腔镜检查的疾病符合率为96.3%，高于二维超声检查的疾病符合率(92.6%)，但两种检查方法的结果差异无统计学意义。目前临床上将宫腔镜作为检查宫腔粘连的金标准，该检查方式可以将宫腔粘连的范围、部位、性质、宫腔内膜受损情况进行清晰地显示，因此对该疾病的治疗有重要的指导作用[15]。另外如果在检查过程中发现有特殊的情况，还可以直接取可疑的子宫内膜进行病理检查，但该检查方式具有一定的创伤性，因而不建议月经量少、闭经及不孕的患者进行该项检查，以免加重病情。

3 宫腔镜对宫腔粘连的治疗效果

宫腔镜在诊断宫腔粘连患者中有着十分重要的临床价值，在宫腔镜问世之前，主要是依靠输卵管碘油造影、B超检查、临床表现、病史等进行综合诊断。宫腔镜广泛应用之后，对疾病不仅可以进行诊断，而且可以进行及时治疗。李江宁等[16]将100例宫腔粘连患者分为两组，分别给予开腹子宫切开粘连分离术以及宫腔镜下手术治疗(设备为日本Olympus 1400型宫腔镜检查镜、治疗镜以及配套的膨宫压力装置)，结果宫腔镜手术组的治疗效果明显优于开腹手术组。应用宫腔镜可以直观、精准地对粘连部位实施分离，避免分离失误而导致对正常组织的烧灼与破坏，从而保护子宫的功能，利于术后的恢复。

宫腔粘连的治疗难度较大，术后易复发且并发症发生率较高，对医生的治疗经验及操作技能等有较高的要求。除此之外多数患者发生宫腔粘连的原因与宫腔操作有关，宫腔镜手术无疑也会导致宫腔粘连的发生风险提高，但在B超的引导下实施宫腔镜手术更安全、有效。B超下可对患者病灶准确定位，并直接引导宫腔镜到达粘连的位置，从而减少稀释性低钠血症以及子宫穿孔等并发症的发生[17-18]。另外还可以在实施宫腔镜手术前使用阴道彩超对患者的病灶进行初步判定，以便在术中实施不同的治疗方案。若患者表现为轻度宫腔粘连，则在宫腔镜下膨宫的同时也有着一定的分离粘连的效用，且宫腔镜体的碰触也有助于粘连组织的分离。往往越靠近宫腔的侧面，粘连程度越致密，此时手术的困难程度及风险也明显增加，故而在术中也应尽量依靠机械性作用的方式进行分离，以减少电灼热对内膜的损害。值得注意的是，不能在分离的时候同时给予止血处理，以避免对手术产生影响[19-20]。

当前分离宫腔粘连的方法有很多，包含阴式器械、刮匙、扩宫器、单极或双极宫腔镜、激光、超声引导下压力灌洗，以及输卵管造影术实施时的膨宫分离。随着技术的不断更新，近年来也出现了更多的新型器械，明显地减少了对正常组织的损害，使子宫的更多功能得以保留[21]。何映霞等[22]将62例宫腔粘连患者分为两组，分别给予宫腔镜下电切除术和宫腔镜下“冷刀(微型剪)”治疗(先用宫腔镜对宫腔的形态、子宫颈管粘连的程度以及部位进行观察判断，之后用微型剪实施有效分离)，结果显示实施“冷刀”宫腔镜手术的患者术后治疗总有效率、降低疾病复发率程度均明显优于实施宫腔镜下电切除术的患者(均P<0.05)。“冷刀”宫腔镜具有十分明显的优势性，术中可以明显减少出血量，操作的方法较为简单，还能弥补传统方法的不足，在实施电分离的过程中，避免了对输卵管周围的残存内膜产生损伤，有利于保留子宫的部分功能，明显提高生育率[23-24]。

4 宫腔粘连术后发生再粘连的预防

4.1 雌激素的应用 古志玲等[25]将人工流产后宫腔粘连的110例患者分为两组，分别给予宫腔镜手术(对照组)以及宫腔镜联合雌激素(观察组)进行干预，结果显示观察组术后的临床疗效、雌激素水平、炎症因子水平、再粘连情况明显优于对照组(均P<0.05)。由于宫腔粘连发生的因素与宫腔操作有着一定的关系，且宫腔镜手术属于有创治疗，会对子宫内膜基底层造成破坏，进而增加再粘连的发生率，故而需要实施其他的手段进行辅助治疗，以便于最大限度地降低宫腔粘连的再发率。雌激素的应用能够促进子宫内膜细胞分裂，促进间质细胞、血管等的增生，加快创面修复，利于患者身体各机能的恢复，且有效地降低了术后粘连的再发率。雌激素作用于人体之后可以改变基因表达[26]，包含DNA转录的起始以及mRNA介导的合成蛋白质，改变了细胞的特定功能，进而可以促进内膜的增生。另外雌激素能够将子宫内膜血管内皮因子以及血管渗透因子mRNA的表达上调，从而加速新的毛细血管生成，也相应地加速了子宫内膜的增生，故而在宫腔粘连分离术前给予患者雌激素，可以有效促进子宫内膜的生长，进而在宫腔内形成一层功能性的隔离层，以预防宫腔粘连的再次发生[27-28]。

4.2 术后球囊支架的应用 曾维曦[29]观察了两组宫腔粘连的患者，一组给予宫腔镜下宫腔粘连分离术(对照组)，一组在其基础上联合球囊支架(观察组)进行治疗，结果显示观察组1年后的疾病复发率为1.27%，明显低于对照组的13.33%(P<0.05)。宫腔镜下粘连分离术能够在避免伤害子宫内膜的情况下直接准确地分离粘连带，但是不断深入的研究发现宫腔镜手术后再发生粘连的概率较大，故而单纯依靠宫腔镜对宫腔粘连患者进行干预不利于患者身体的恢复。该研究给予患者术后放置球囊支架(留置15 d)，其球囊导管部分能够充分支起宫腔的前后壁，在宫腔内发挥了屏障的效用，不仅预防了术后出血，而且明显减少了宫腔再次粘连的发生[30]。也有研究显示[31-32]，给予宫腔粘连患者术后Foley球囊放置，可以有效地利用机械分离的方式将宫壁分离开来，进而形成了预防宫腔粘连复发的物理屏障。

4.3 羊膜的应用 李玲[33]选取了40例宫腔粘连的患者，随机将其分为对照组(行常规宫腔镜下粘连分解术)与干预组(行宫腔镜下粘连分解术联合自制羊膜环进行干预，即在粘连分解术完成后将新鲜的取样羊膜包裹圆形节育环放入宫腔内)，结果干预组症状改善情况优于对照组(P<0.05)。羊膜是构成胎膜的主要成分，其内层较为光滑，没有血管、淋巴、神经，在羊膜基底膜以及羊膜基质层中含有不同的胶原成分，可以促进上皮的分化，进而有效抑制纤维化的发生，减轻瘢痕的形成，利于缓解宫腔粘连的再度发生。

康晶等[34]选取了3组宫腔粘连的患者，分别给予羊膜球囊放置、球囊放置、宫内置换术，研究结果显示羊膜球囊组术后的宫腔恢复情况以及月经改善情况明显优于其他两组(均P<0.05)。羊膜球囊是将羊膜剪成合适的大小，将其充分展开之后包裹于球囊表面，之后送入宫腔内，并向球囊内注射2～3 mL生理盐水，在宫内注射几丁糖2支(几丁糖具有较强的消炎作用，可以降低宫内感染的概率，也可以对纤维的增生进行抑制)。羊膜属于生物活性的生物膜并广泛应用于外科手术中，其含有生物源性刺激素，可以促进细胞的生长、发育，故而加速了创面的愈合。另外其还能够起到支架与生物屏障的效用，可以有效预防粘连再发。

5 宫腔粘连患者术后的妊娠结局

张惠玲等[35]对不同程度的宫腔粘连患者的术后妊娠情况进行了探讨，选取了120例宫腔粘连的患者，按粘连程度的不同将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组，均采用宫腔镜下粘连分解术治疗，结果显示Ⅰ组的妊娠率为85.00%、Ⅱ组的妊娠率为62.50%、Ⅲ组的妊娠率为42.50%，3组相比差异有统计学意义(P<0.05)，认为宫腔粘连程度越重的患者，宫腔恢复情况越差，术后的妊娠率也明显降低。

因宫腔镜粘连分离术的术后远期并发症仍然是宫腔粘连，故而如何有效地防止术后粘连的再发生成为了治疗宫腔粘连的重中之重。当前临床上对宫腔粘连没有统一的分类标准，手术治疗方法、用药剂量以及术后的评判指标等均没有明确的定论，故而患者术后恢复情况也不尽相同。因此需要创新手术方式、用药方式、术中操作和术后干预，尽可能地减少对内膜的损伤，减少术后再粘连的发生。而未来治疗宫腔粘连的方法中，应重视子宫内膜再生的分子生物学机制，以有效预防远期并发症的发生。