刘德果，李姿蓉，李 博，朱文雄，赵 姣，苏艺峰，陈其华*

(1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410000；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410008)

精冷不化为中医学称谓[1]，相当于现代医学的精液液化时间长及精液不液化，是指在常温下精液1h不液化或存在难液化团块[2]。世界卫生组织公布的流行病学最新数据显示[3]，全球范围内超过13.2%的育龄期配偶发生不孕不育，男性因素超过51.3%，而精冷不化是造成不育症的重要因素之一[4]。有研究显示，精冷不化多因前列腺-睾丸内环境改变，分泌的溶纤蛋白酶、蛋白分解酶等精液液化酶紊乱，使精液凝固、液化过程失调，终致本病[5]。现阶段西医治疗本病多以补充锌剂、蛋白质，对症抗炎、抗支原体以及抗精子抗体治疗为主，但疗效不一，病情易于反复，同时给患者带来较大的心理压力[6-7]。近年来，中医药在精冷不化诊疗方面积累了诸多经验，取得了较好的临床疗效，具有安全性好、疗效确切等优势[8]。

陈其华教授为全国名中医，国家二级教授，博士生导师，全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，湖南中医药大学第一附属医院中医外科学学科带头人、湖南省中医男科临床医学研究中心主任，从事中医外科疾病的中西医结合诊疗及基础研究近40年，擅长中医外科、男科疑难杂病的诊疗，是我国知名的男性疾病专家。陈教授认为，精冷不化应责之于痰，其病机多为脾肾阳虚，肝郁气滞，气化失司，痰从中生，或湿热下注，痰浊湿热胶结，阻滞精室精道，阳气难以温煦精室。治疗上以温阳化气、消痰通络为原则，每获良效，现将其经验总结如下。

1 病因病机

1.1 脾肾阳虚，痰邪阻滞精室为发病之因

精冷不化属中医学“精冷”“精瘀”“精滞”等范畴。陈教授认为本病的根本病因在于脾肾阳虚导致痰邪阻滞精室。脾肾阳虚，气血津液气化失司，停滞局部形成痰邪，痰邪流动趋下，结聚于躯体下焦低处，阻滞孔窍阳气外达。阳虚阴盛，痰邪由生，阳难以化，阻滞精室，气血不达，精室清冷，痰邪困阻精液，内经谓之“阴静则凝”，阳气无以气化，故精冷凝结难化。男精乃肾之精华，与人之阳气温煦气化功能息息相关，脾肾阳虚，气机遏阻，痰邪阻滞精室，故而发病。

1.2 饮食生痰，损伤肾络

脾为生痰之源，饮食失常，或嗜肥甘厚味酒食，中焦脾胃痰浊由生阻滞精室。肾为先天之本，主生殖。《黄帝内经》有言：“(男子)二八肾气盛，精气溢泻，阴阳和，故能有子”，男子肾络得通，精室按时泄精为繁衍后代的重要条件[9]。而饮食生痰，损伤肾络，阳气不达，使精冷不化；或饮食湿热下注，痰浊湿热胶结，阻滞精室精道，阳气难以温煦精室，同时湿热之邪耗液伤津亦能使精液不化。

1.3 情志内伤，肝郁精凝

明代医家武之望在其所著述的《济阴纲目》云：“聚精之道，一曰寡欲，二曰节劳，三曰息怒，四曰慎味。”各类精神压力往往易造成男性肝气失于条达，经气不行，先天肾阳失于气化温煦，使诸如痰浊、水湿、血瘀等留滞经络蓄于体内阻滞精窍。明代著名医家朱丹溪云：“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化，此为传化失常。”陈教授认为男性各类压力多导致焦虑、抑郁等情志内伤，肝气失于泄达，肝血难以滋养肾精，气机郁滞，肝郁精凝。

2 论治特点

2.1 从肾虚立论，由消痰立法

陈教授谨遵《黄帝内经》“阳化气，阴成形”之旨，审证求因，认为“肾虚痰阻”为精冷不化的发病根源，提出“益肾消痰”为治疗本病的总纲。陈教授认为，肾藏精，主生殖，先天禀赋虚弱，或后天失于滋养，或饮食情志所伤，或劳倦疲惫，均可造成肾虚，加之中焦脾土虚衰无力运化，痰邪由生，肝郁痰凝，阳气不达，精室虚冷，临床体现在精液难化，“无子皆由肾冷精衰”。本病病因纷繁复杂，陈教授认为，基于本病病机，应强调从肾虚立论，由消痰立法，益肾消痰乃本病之治疗大法。

2.2 病证结合，分型论治

临证治疗本病时，陈教授提出需病证结合治疗，强调临证须知常达变，注重权衡疾病虚实主次，强调整体与局部辨证并用，借助整体与局部的准确辨证服务于本病的诊疗。因此在临床上治疗本病将其区分为阴虚火旺型、肾阳不足型、痰瘀阻滞型以及肝郁气滞型四型，分别治疗以滋阴降火助化、补肾填精助化、燥湿化瘀助化以及疏肝解郁助化，但总体治疗原则不离益肾消痰，“养正积自除”，肾气得充，痰邪得消，同时在用药上力求除邪务尽，廓清余邪，防止“贼寇残留、死灰复燃”之患。

2.3 掌握药性，用药精妙

现代医学认为，本病多因前列腺-睾丸内环境改变，分泌的溶纤蛋白酶、蛋白分解酶等精液液化酶紊乱，使精液凝固、液化过程失调所致，而陈教授认为这些病变均与机体阳气密切相关。陈教授认为精冷不化与痰、瘀、湿、虚均具联系，但与痰邪最为密切，基于“脾主运化”“脾为生痰之源”“久病多痰多虚”等学说[10-11]，临证时精妙用药，多运用益肾健脾、消痰辟秽功效药物，如半夏、菟丝子、麦芽、内金、神曲、水蛭、地龙等。现代药理研究亦显示，上述药物可益肾助运，能够激活周身酶之活性，加强相关酶类的分解作用，促进精液液化。

2.4 治病先“治神”，注重个性化辨治及身心同治

在本病的治疗中，心理治疗亦应具有较重要地位。陈教授提出治疗本病应治病“治神”相结合，“治神”即心理疏导、心理治疗，故在治疗本病时还需强调“话疗”的作用，“释怀以舒神气”。陈教授常谓“六味龟龄，难若舒畅心理，患者心理障碍多，徒资药力亦无益也”。

2.5 善用引经药物直达病所

明代医家何瑭云：“引经即引治病之使，致谓病之所在，各须有引导之药，使药与病遇始得有功”，引经药为方剂之向导，引导诸药直入病变部位，所谓“用力寡而获效捷也”。陈教授认为，病有病所，药有药位，需善用引经药物，可获量小力专之效用。

3 典型病案

某患者，男，34岁，私企员工，自诉2018年4月6日因婚后5年未育于湖南中医药大学第一附属医院国医堂初诊。患者诉因精液难以液化辗转数家医院就诊，常年服用药物治疗但未见改善。自述平素压力较大，精神长期处于抑郁状态，头身困重，时常胸胁胀痛，善太息，胸脘痞闷，较易劳累疲乏，性生活难以勃举，性欲经刺激仍难以激发，射精不畅，会阴部隐隐作痛，纳寐尚可，舌质淡，苔腻，脉弦滑。检查精液常规：量2.5 mL，2 h不液化，精子密度9.27×106/mL，其中a级精子(PR)为15.74%，总精子活力(PR+NP)为38.67%，前列腺液常规未见明显异常。西医诊断：精液不液化；中医诊断：精冷不化，证型：肾虚肝郁痰凝，治法：益肾疏肝、消痰解郁，方选柴胡疏肝散合二陈汤，具体药物组成为：柴胡15 g、香附15 g、川芎15 g、郁金10 g、枳壳15 g、白芍15 g、法半夏15 g、桑白皮10 g、陈皮15 g、菟丝子15 g、淫羊藿15 g、鸡内金15 g、沙苑子15 g、厚朴15 g、瓜蒌15 g、黄芪15 g，共14剂，日1剂，分早晚饭后服用。同时嘱患者加强身体锻炼，规律作息时间，听轻松舒缓音乐以调畅情绪。

二诊(2018年4月27日)，患者自诉性欲及阴茎勃起程度较前显著好转，但仍不满意，头身困重、胸胁胀痛、胸脘痞闷、神疲乏力感等症状明显缓解，其余无不适，舌质淡，苔腻，脉弦滑。复查精液常规：量2.5 mL，30 min完全液化，a级精子(PR)为21.74%，总精子活力(PR+NP)为46.67%。效不更方，继续予前方30剂。

三诊(2018年5月26日)：患者诸症皆除，陈教授嘱其继续巩固治疗，按时就诊，效不更方，继续予原方口服。半年后电话随访，患者诉当年8月妻子已成功怀孕。

按：本例患者精液质量尚可，但其精液难化，难以形成有效精子结合卵子，故难生育繁衍。初诊时患者表现出明显的头身困重、胸胁胀痛、胸脘痞闷、神疲乏力等肾虚痰阻症状，同时因其压力较大导致明显肝郁症状，但总体责之于肾虚痰阻。精液液化多依靠阳气温煦、气的调控以及脾之运化，故治以益肾疏肝、消痰解郁，其中柴胡疏肝散疏肝理气、消结止痛，遵《内经》“木郁达之”之旨，以柴胡为君药，佐以疏肝理气诸药，另加二陈汤燥湿化痰、理气和中，促进精液液化，诸身阳气皆需阳气温煦，因此酌加菟丝子、淫羊藿等益肾温阳之品，使痰邪得化。本案患者复诊时复查精液，发现其液化时间恢复正常，效不更方，终可得子。本案患者病机根本在于肾虚肝郁，其标在于痰邪，治病求本，故治以益肾疏肝、消痰解郁。治疗时明察其病机虚实，使得补泻俱用，标本兼治，故可获得良好效果。

4 结语

精冷不化造成的男性不育症，多伴随有泌尿系统的炎症或者酶紊乱，临证治疗本病时陈教授谨察病机，从肾虚立论，由消痰立法，病证结合，分型论治，掌握药性，用药精妙，同时注重身心同调，治病求本。处方时注重补泻俱用，使补而不腻，注重补而不留邪，力求除邪务尽，廓清余邪，遵循景岳之“阴中求阳、阳中求阴”之旨，再加善用引经药物直达病所，标本兼顾，每获良效。