肖 霖 彭美芳 刘亚玮 张立力

1976年的“卡伦·安·昆兰”事件引发了一场轰轰烈烈的“患者赋权运动”，在这期间，医疗决策权的演化过程大致经历了四个阶段：患者无权阶段、患者赋权阶段、赋权失败阶段、医患合作阶段，随之亦出现了三种医疗决策模式：家长式决策(paternalistic decision-making)模式、知情决策(informed decision-making)模式、医患共同决策(shared decision-making,SDM)模式。在当今生物心理社会医学模式背景下，SDM作为一种医务人员与患者共同参与的决策方式，契合“以患者为中心”的理念，日益受到重视。Valerie Billingham从患者的视角讲述了一句话：“Nothing about me without me.(如果没有我的参与，一切与我无关。)”2003年，世界卫生组织(World Health Organization,WHO)对欧洲12个国家进行医疗服务质量调查,将是否尊重患者参与医疗决策的意愿作为医疗服务质量的重要评估指标之一[1]。2005年，WHO在“欧盟峰会”上把患者参与列为全球患者安全六个优先行动计划之一[2]，随后全球各地医疗机构掀起了患者参与的热潮。我国从2010年7月1日起，《侵权责任法》正式施行，要求医疗行为必须最大程度由患者来决定,保障患者参与医疗决策的权利[3]。2013年，戴夫·小德布朗卡特[4]撰写的《请患者参与》一书面世，呼吁让患者参与到医疗决策中，尊重患者的自主性，促进医患平等对话。目前，在以患者为中心的医疗模式背景下，患者参与医疗决策已成为研究关注的焦点，也是临床实践中面临的一大难题。研究显示患者参与医疗决策具有积极的影响[5-6]，其作为实现医患共同决策的基础或前提，更强调患者的主动性与积极性，Saunders[7]提出患者参与是指患者在临床治疗过程中参与决策的主动过程。患者参与医疗决策相关理论的发展对于指导临床实践具有重要的意义。因此，本文就患者参与医疗决策的相关概念进行梳理，并对其相关理论与概念框架进行辨析，以期为国内学者开展相关研究和临床实践提供借鉴与理论指导。

1 患者参与医疗决策相关概念

“患者参与”并不是全新的概念，而是“以患者为中心”的进一步延伸和拓展。医疗决策是决定何人在何时需何种医学处置的过程[8]，包括检查、治疗、护理等方面的决策，是医疗活动的核心环节。SDM作为一种患者参与的医疗决策模式，强调医患双方充分交流后共同做出决策，医患同为决策主体[9]。患者参与医疗决策指患者作为医务人员的伙伴，主动地参与医疗决策[10]，与SDM有相同之处，体现了反家长主义的含义，但在内涵上各有侧重，患者参与医疗决策更强调患者的主动性,即主动关心自己的疾病,主动与医生交流。Thompson[11]认为患者参与医疗决策就是患者参与到自身的病情讨论，提供对治疗的看法，参与到整个决策过程中。Coates 等[12]则提出患者参与医疗决策是患者的积极行动，主动向医务人员提问并表达自己的意见与偏好的过程。Degner等[13]认为患者参与医疗决策是患者在决策过程中希望参与或控制的程度。当前关于患者参与医疗决策的定义尚无统一的界定。

2 患者参与医疗决策的相关理论指导

随着SDM的不断发展，各国学者提出了不同的理论与概念框架指导，以促进患者参与医疗决策，进而推动SDM在临床上的实施。SDM在欧美等国家和地区已发展较成熟，国内SDM的研究仍处于理论借鉴阶段。

2.1 SDM理论

1980年初，加拿大McMaster大学流行病学与统计学专家Charles等[14]在SDM概念基础上提出了SDM理论，为该领域最早形成的理论框架。该理论明确了SDM的含义、原则、概念框架、决策步骤、决策主体及共同决策适用范围，对后续相关理论的发展提供了借鉴。该理论将SDM分为信息交流、协商和做出医疗决策三个阶段，认为SDM具有以下特质：(1)至少双方参与(一般情况下是患者和医生)；(2)双方共享信息；(3)考虑患者的决策偏好；(4)双方达成一致的决策。1999 年，Charles 等[15]修订了该理论，能更加灵活地呈现决策过程的变化。修订的内容包括:(1)明确了治疗决策过程中的不同步骤；(2)认识到决策过程中运用的方法会随着医患双方交互的发展而改变；(3)阐述家长式、知情式和共同式三种模式的决策方法；(4)在临床实践、研究和医学教育中的实际应用价值。该理论强调临床决策的动态性及灵活性，其指出家长式、知情式和共同式这三种模式之间可灵活切换。例如，从家长式模式开始，每一步从医生主导逐渐过渡到患者的参与得到认可和重视的程度越高，该模式就越演变成一种共同式的方法。类似地，在决策过程的第2步(协商)和第3步(做出医疗决策)中，随着医生的角色逐渐减弱，这种方法也向知情式模式发展。此理论适用于各种灵活多变的临床情境，例如，尽管国内医生可能更习惯于家长式的方法，但如果患者希望在决策中发挥比预期更多的作用，为了适应患者的偏好，医生需要转向为共同式决策模式。另一方面，若医生起初以共同式模式与患者互动，可如果患者很明显不想自己做出决定，则需要在中途切换为家长式模式。目前，SDM理论已被多个国家引入，应用于急诊、慢性病治疗、初级卫生保健等领域，是目前推动SDM实施的重要理论之一。国内大连医科大学伦理学专家赵明杰教授于1998年首次向国内同行介绍SDM这一概念，但在2013年之前，我国SDM研究较为少见，由于国内外文化的差异，该理论在我国的应用主要处于研究借鉴阶段，如徐小琳等[16]基于该理论研制了本土化的患者参与医疗决策期望量表。

2.2 互动式决策框架

2001年，Pierce等[17]通过系统回顾患者医疗决策相关文献，借鉴心理学决策研究相关理论，提出了互动式决策框架(interactive decision-making framework)。在此框架中，进一步提出互动式决策包括三个基本因素：患者(patient)、决策问题(decision problem)、情境(context)。患者因素包括患者的价值观、决策风格、参与决策的偏好、期望、心理及生理状况、风险感知；决策问题包括可供选择的选项、选项的复杂性、选项的不确定性和可能的结果/后果；情境包括风险性、紧急性、医患互动、认知需求、环境压力源、时间、信息。互动式决策过程是患者和情境因素围绕着决策问题而发生，患者、决策问题和决策情境的相关因素均会影响患者的治疗决策。患者的决策行为会随着患者的经历和其对决策情境的理解而发生改变，医务人员可通过观察患者采取的策略来评估患者做出决策的方式，并选择干预患者决策过程的时机，在一定程度上可为医务人员在临床实践中帮助患者参与医疗决策提供指导。基于互动式决策框架，在医疗决策过程中，医务人员应对患者、决策问题及患者对决策情境的理解做充分的评估，以便提供适时的干预。然而，互动式决策框架未能捕捉患者决策行为的动态过程，也未能提供具体的决策流程，在实际应用过程中，不能为医务人员促进患者参与医疗决策提供具体的操作性指导，目前并未在临床上得到应用，尚待进一步完善。互动式决策框架强调今后应在不同的医疗、文化和物质环境中，进一步从哲学、科学及方法学角度来加强对决策过程的理解。

2.3 渥太华决策支持框架及其相关决策辅导框架

1998年，基于一般心理学、社会心理学、决策分析、决策冲突、社会支持、自我效能等概念，O' Connor等[18]提出了可用于指导患者做出决策的一种循证、实用、中立的渥太华决策支持框架(Ottawa decision support framework，ODSF)。ODSF的提出源于临床医务人员迫切想要为面临艰难医疗抉择的患者提供决策支持的需求。ODSF指出决策支持应按以下三个步骤进行：评估患者的决策需求、根据评估结果提供决策支持以及评价决策结局。决策需求包括决策的不确定性、决策相关知识不足、价值观不明确、资源不足等，这些需求均是能测量的具体概念，可通过研制不同的评估工具分别进行评价后根据结果识别需求，进而开展针对性干预。ODSF明确提出可通过评估患者的决策需求，借助临床咨询、决策辅助等方式来提供决策支持，可有效地提高决策质量，为更方便地实施SDM提供了一个操作流程框架。目前，ODSF已被广泛应用于健康领域，被视作一种普适性决策支持框架，在癌症人群[19-20]、临终照护中[21]的应用已取得了显著的效果。

ODSF亦是构建共同决策辅导框架的常见理论参考框架。 Stacey等[22]于2008年基于ODSF提出了共同决策辅导框架(framework for decision coach-mediated shared decision-making)，涉及4个要素：医务人员角色、患者角色、决策辅导角色、目标，其中决策辅导角色是基于ODSF为指导，通过评估患者的决策需求，提供基于决策需求的决策支持，监督并促进解决患者的决策需求，并评估影响决策实施的因素如患者的自我效能及其他潜在障碍因素，从而辅导患者参与决策并提高决策质量。在这一过程中，医务人员需要正确诊断患者的问题并提供临床选项，识别决策冲突，确定患者的决策需求并提供决策支持，而患者需要明确并向医务人员表达自己在这一情境背景下的个人决策偏好，以实现个性化的知情决策目标。

另外，ODSF也是构建患者决策辅助工具的常见指导框架，如渥太华个人决策指引(Ottawa personal decision guide，OPDG)[23]、Loiselle 等[24]根据ODSF制定的透析方式选择决策支持、Chabrera 等[19]基于ODSF 构建的局限性前列腺癌患者决策辅助工具。ODSF相关决策辅助工具能有效地指导医务人员在决策过程中考虑患者的价值观、引出患者的偏好，可有效降低决策过程中的决策冲突，提高决策质量。

总之，ODSF主要为了解决临床医生和患者所面临的决策难题而构建，此类决策往往存在两种或两种以上干预方案，患者对每种干预方案的益处与风险感知随着个人价值观不同而看法迥异。面对价值观敏感的医疗决策，患者常遇到决策冲突而需要寻求决策指导。ODSF及ODSF相关决策辅助工具能为医务人员提供决策指导流程，包括评估影响患者决策冲突的因素、提供相应决策支持、监测决策进度等。然而医务人员并不能够自然地获得这种决策指导能力，尚需在其执业前后进行相关知识及技能培养，而且针对不同的决策情境及决策类型需要制定不同的决策辅助工具，工具制作过程需要消耗大量的人力、财力，因此，目前尚未能在临床上得到广泛应用。

2.4 Makoul模型

2006年,Makoul等[25]基于161篇包含SDM概念性定义的文章进行了系统评价，对SDM实施步骤进行了归纳而构建了Makoul模型。 Makoul模型显示理想的医疗决策过程应具备以下9个基本要素：(1)定义和解释问题；(2)提供选择；(3)与患者讨论各种选择的利弊；(4)尊重患者的价值观和偏好；(5)讨论患者的能力；(6)提供医生所知的信息或推荐意见；(7)确认患者是否理解信息；(8)做出决定；(9)组织随访工作。Makoul模型涵盖了不同的临床背景、决策类型和参与程度，提供了详细的操作流程，可为医务人员实施SDM提供具体性操作指导，是目前临床应用广泛的一个模型，有效地推动了SDM的实施。Makoul模型既可用作构建量表的理论基础，如MAPPIN' SDM(multifocal approach to the sharing in SDM)[26]、SDM' Mass(SDM meeting its concept's assumptions)[27]，也可用来指导培训医务人员的共同决策能力。Makoul模型体现了一种理想的医患共同决策过程，临床上要实现该模型涵盖的9个要素，需建立在患者具有较强的参与决策意愿并具备一定的医疗知识及健康素养水平基础上，而且医生能提供患者充分的时间考虑，不适用于时间紧迫的决策问题。

2.5 Three-Talk模型

2012年，Elwyn等[28]在英国健康基金会MAGIC(making good decisions in collaboration)计划项目资助下，基于现有模型尤其是Makoul模型的基础上提出了“talk model” ，强调在临床上采用选择对话(choice talk)、选项对话(option talk)和决策对话(decision talk)三个步骤来帮助患者做出决策。相较于Makoul模型，“talk model”更为简洁，能帮助临床医生更好地理解SDM的核心过程以及如何实现这些过程，“talk model”显示临床医生可在选项对话和决策对话时提供决策支持以有效促进患者参与医疗决策。2017年，Elwyn等[29]对此模型进行修订后形成了Three-Talk模型，扩大了“talk model”的内涵，反映了对SDM内涵更广泛的理解。Three-Talk模型将SDM过程亦分为3次讨论。第一次讨论由原先的选择对话(choice talk)改为团队谈话(team talk)，除了向患者提供选择之外，更强调医患双方是一个团队，应明确双方的角色和期望，邀请患者参与医学决策。团队谈话(team talk)比选择对话(choice talk)的内涵更广，亦有助于建立良好的团队合作氛围，以促进下一步谈话的实施。第二次讨论是选项谈话，旨在提供更详细的选项具体内容，比较不同选项的利弊。第三次讨论是决策谈话，旨在明确患者的价值观和偏好，在决策过程中充分考虑个性化差异并做出决策。相比Makoul模型，Three-Talk模型在SDM相关研究论文中较少被引用[30]。Three-Talk模型较为简洁，但3次讨论谈话均需根据患者的情况及决策问题来灵活应用，对临床医生的应变能力带来一定的挑战。针对较为简单的决策问题如癌症患者化疗药物的选择，临床医生可以采用Three-Talk模型来帮助患者有效地进行决策，而针对较为复杂的决策问题如癌症患者手术时机的选择(如先化疗缩小病灶再手术，还是直接手术)，临床医生在采用Three-Talk模型的基础上尚需借助决策辅助工具来提高决策质量。该模型的第二个步骤“选项谈话”可借助决策辅助工具如治疗选择表(option grids)[31]、决策盒[32]、决策盘[33]、问题清单[34]等让决策内容可视化、易操作，方便患者对可选择的选项进行比较，提高决策效率。国内学者李玉[35]在Three-Talk模型指导下结合决策辅助方案对肝癌患者进行医疗决策干预，结果显示能有效改善患者的决策质量，提高决策满意度。另外，Three-Talk模型也可用作量表构建的理论基础，如OPTION 5(observing patient involvement items-5)[36]。

2.6 Stiggelbout模型

2015年，Stiggelbout等[37]结合SDM的定义与发展历程，认为Elwyn等[29]的Three-Talk模型的决策谈话阶段包含两个非常独特的内容(明确患者的偏好与做出决策)，不应归纳为一个阶段，其在参考Three-Talk模型基础上提出了Stiggelbout模型，将共同决策过程分为4个步骤：(1)医务人员告知患者需要做出决定，且患者的意见很重要；(2)医务人员解释每种治疗方案的利弊；(3)讨论患者的价值观和偏好，并支持患者意见；(4)讨论患者的决策意愿，做出决策并讨论随访。明确患者的偏好是实施SDM的关键，Stiggelbout等将其单分为一个步骤，更能突出其重要性，尤其适用于患者偏好敏感性的决策问题，如乳腺癌患者手术方式的选择(保乳术还是根治术)，为医务人员在有限的时间内抓住关键，促进患者思考并表达自己的偏好，以提高决策质量。但对于偏好模糊的患者来说，过多强调患者的价值观和偏好，可能会引起较强的决策冲突，因此，临床医务人员应根据患者的特点灵活应用这种模型。与Three-Talk模型比较而言，Stiggelbout模型步骤清晰，更适合繁忙的临床情境，也更适合时间紧迫的决策问题。

2.7 跨专业共同决策模型

2011年，Légaré等[38]提出了跨专业共同决策模型(interprofessional share decision-making model，IP-SDM)，涉及来自两个或两个以上不同学科专业人员与患者共同参与决策，指出了共同决策的三个层次：个体(微观)水平、两个医疗保健系统(中观和宏观)水平。在微观水平上，该模型认为患者的健康相关决策需要与医疗专业团队共同做出决策。在中观层面上，该模型强调了医疗团队的个体专业角色如决策辅导、组织常规等对共同决策的影响。在宏观层面上，该模型指出共同决策受到系统层面，如卫生政策、专业机构和社会情境等影响。本文提及的其他理论模型及框架常常只基于患者与一位医生的决策互动而构建，不能很好地解释决策的其他参与者的角色和作用，在多学科合作背景下，不利于做出高质量的医疗决策及其可持续性实施。IP-SDM创新性地将跨专业合作理念引入SDM理论框架中，更适合于复杂疾病或涉及两名以上临床专业人员的临床决策情境。Stacey 等[39]指出IP-SDM很好地识别了共同决策的不同参与者的角色，能够更好地适应多学科合作的临床情境。例如，临床上很多复杂疾病常常需要不同科室的临床医生、影像学医师、临床药师等进行会诊以确定最佳的治疗方案。又如，大多数慢性病治疗后需要采取居家照护等延续性护理方式来改善其预后，在我国，原发性高血压及2型糖尿病已经纳入国家基本公共卫生服务规范中，患者家属及社区初级医疗保健医生是治疗方案的长期执行者，理应在决策时参与进来。但由于IP-SDM需要多个部门协调合作，在宏观层面上不可避免地受到组织惯例、体制结构的影响，目前国内尚未见应用IP-SDM指导相关研究的开展。

2.8 共同决策3圈模型

2017年，Rennke等[40]提出了共同决策3圈模型(The SDM 3 Circle Model)，该模型显示患者/家庭(patient/family)、提供者/团队(provider/team)、医疗情境(medical context)这三个圈在环境(environment)大圈里面互有重叠，充分体现了各要素之间的相互影响及环境对共享决策的重要影响。患者/家庭圈指患者的健康状况、参与决策的能力和生活状况(如经济地位、家庭成员关系)；提供者/ 团队圈指医务人员对患者参与决策的影响；医疗情境圈指患者对决策内容的知情情况。环境大圈指医院、卫生系统、社会等，可通过影响以上三个小圈而影响决策的实施。相较于上述其他理论与概念框架，共同决策3圈模型将患者与家庭聚合在同一个圈，强调了患者与家庭作为一体共同在医疗决策中发挥作用，这与我国儒家文化提倡以家庭为中心的决策模型相适应。在我国文化背景下，患者不仅是个人的事情，也是整个家庭的事情，要做出面向和基于整个家庭的负责任的决定和选择，患者家属的参与必不可少。相对而言，共同决策3圈模型更适合我国的文化背景及医疗环境。另外，在现有共同决策理论模型中，3圈模型充分考虑到医疗及社会环境对共同决策的重要性，对推动共同决策持续性发展具有重要参考价值，但该模型的实施难度大，尚未提供相关决策支持培训，还需更多的研究来完善此模型及验证其效果。

3 结语及展望

国外SDM相关理论的研究进展较快，不同理论各有特色也存在不足，在临床应用方面也各有优缺点。虽然这些理论聚焦的是SDM，主要用于指导临床医务人员促进患者参与决策，但共同决策作为一种患者参与的医疗决策模式，这些理论在一定程度上也可指导患者参与治疗决策相关研究的开展。目前，国内SDM的相关研究起步较晚，主要局限于描述性研究，ODSF在国内共同决策研究领域中应用最广，但仍缺乏相应的应用研究。由于国内外文化及医疗体制的差异，现阶段SDM相关理论是否适用于我国情境尚需进一步探讨。我国正处于SDM的初步发展阶段，相关理论仍处于初步研究阶段，应积极推动适用于国内情境相关理论的发展，尤其是基于患者视角来探讨其参与决策的相关理论体系，并基于本土化理论开发测评工具及决策辅助工具，以促进患者参与医疗决策，推动SDM在国内临床情境中实施，从而改善以患者为中心的医疗服务质量。