邓伟

（成都大学附属医院，四川 成都 610000）

0 引言

急性阑尾炎（acute appendicitis）是最常见的急腹症之一，个体一生中发病率高达7%-8%[1]。学者Bhangu等[2]将单纯性阑尾炎和化脓性阑尾炎归为急性非复杂性阑尾炎，坏疽穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿则化归为急性复杂性阑尾炎。目前急性阑尾炎主要治疗方法是抗生素保守治疗和外科阑尾切除术，但是随着我国研究学者刘冰熔革受到经内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的启发，在国际上首次提出内镜逆行阑尾炎治疗术(endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT)微创治疗急性阑尾炎的方法，ERAT治疗阑尾炎在临床中也越来越多，本研究通过回顾性分析观察ERAT治疗急性非复杂性阑尾炎的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2020年1月至2021年2月在我院诊断为急性非复杂性阑尾炎并进行ERAT治疗的30例患者的临床资料；其中男18例，女12例；年龄22～71岁，平均44.6岁。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：年龄18～80岁；术前均行阑尾超声或腹部CT提示单纯性阑尾炎或化脓性阑尾炎；无肠镜检查禁忌并签署知情同意书。

排除标准：长期使用激素或接受抗凝治疗存在严重出血倾向患者；严重器官疾病的患者；认知功能障碍的患者；哺乳期或妊娠期的患者。

1.3 治疗方法

ERAT治疗术前禁饮、禁食、静脉滴注抗生素、补液支持等，并均予以聚乙二醇电解质散清洁肠道，且肠道清洁良好。ERAT治疗术中嘱急性非复杂性阑尾炎患者左侧卧位，行电子结肠镜检查，并在结肠镜前端放置透明帽，到达回盲部后，观察阑尾开口是否有絮状物、脓液及阑尾周围黏膜充血、水肿情况；将阑尾开口充分暴露后予以生理盐水、奥硝唑反复冲洗，直至絮状物、脓液或粪石完全排除。ERAT治疗术后根据患者病情嘱患者当日或次日进食，继续予以抗感染、补液支持治疗，观察ERAT治疗术后患者临床表现。

1.4 观察指标及随访

观察肠镜下及临床表现，ERAT治疗术后在1月、3月、6月、12月给予电话、微信或门诊随访。

2 结果

2.1 肠镜下表现

ERAT治疗术中发现11例急性非复杂性阑尾炎患者阑尾开口黏膜充血水肿（36.67%）、8例急性非复杂性阑尾炎患者阑尾开口可见絮状物或脓液流出（26.67%）；28例急性非复杂性阑尾炎患者经生理盐水、奥硝唑反复冲洗后可见粪石排出（93.33%）。30例急性非复杂性阑尾炎患者经生理盐水、奥硝唑反复冲洗后均可见絮状物、脓液流出或粪石排出。

2.2 临床表现

10例急性非复杂性阑尾炎患者有右上腹痛症状，但无典型的转移性右下腹疼痛，其余20例患者在均有典型的转移性右下腹痛；5例患者有恶心呕吐症状；8例患者有发热。入院时查体均有右下腹或麦氏点压痛、反跳痛，白细胞、中性粒细胞、CRP均高于正常值。30例患者术后腹痛均明显缓解，术后根据患者病情，20例患者术后当日即进食，10例术后次日进食。住院时间1～7天，平均3.7天。

2.3 随访

随访1～12个月，经ERAT治疗术后30例急性非复杂性阑尾炎患者均未出现腹腔脓肿、肠梗阻、消化道出血或穿孔等并发症（0%）。2例患者于1个月后复发（6.67%），并行外科手术切除治疗，其余28例患者均未复发。

3 讨论

阑尾炎是成人和儿童急性腹痛的最常见原因之一，男性和女性的终生患阑尾炎的风险分别为8.6%和6.7%[3]。正常阑尾腔内是洁净的，阑尾的管腔本身窄而且颈细，开口狭小，各种致病因素容易导致管腔阻塞(如粪石嵌顿等)。阑尾官腔阻塞后阑尾黏膜仍在源源不断分泌黏液，进而导致阑尾腔内压力不断上升压迫阑尾壁致血运受阻，使得细菌大量滋生繁殖导致感染，最终导致急性阑尾炎发生发展，并可能因黏膜细胞凋亡，黏膜充血水肿，肠道菌群易位，出现化脓、坏死及穿孔等。急性阑尾炎目前主要的治疗方法是抗生素保守治疗和外科阑尾切除术两种方式。采取单纯抗生素保守治疗，虽然部分患者阑尾的炎症可以到消退，但是堵塞在阑尾腔内细菌不易被抗生素彻底消灭、并且粪石仍然嵌顿在阑尾腔内，因而对于单纯抗生素保守治疗的急性阑尾炎患者，其1年的复发率高达15%-37%[4]。而外科手术切除阑尾被认为是治疗的急性阑尾炎金标准，但是外科切除阑尾仍存在争议，虽然急性阑尾炎外科切除治疗疗效肯定，但同样存在手术并发症，如出现腹腔感染、腹腔脓肿、肠梗阻、消化道出血或穿孔等并发症，甚至有死亡的风险；此外术后还会残留手术瘢痕，影响美观，并且还可能会引起切口疝的风险。

自19世纪至今，在人们还尚未完全了解阑尾原有功能的情况下，提出阑尾是废用器官，发生炎症应尽早切除。但是随着对阑尾研究不断深入，研究表明阑尾黏膜固有层内含有淋巴滤泡和弥散淋巴组织，这是消化道黏膜相关淋巴组织重要组成部分，参与机体免疫；并且阑尾黏膜还分泌免疫球蛋白（sIgA），而SIgA可以保护肠道免受病原体和毒素的侵害，有助于激活黏膜免疫和维持肠道稳态，帮助人体抵抗微生物的入侵[5,6]。并且有学者研究指出阑尾是肠道生物膜形成的“安全屋”，以保存和保护结肠上皮黏膜所需的共生细菌，损害这些生物膜的生长环境可能导致肠道生态失调，并可能使肠道黏膜组织容易受到炎症的影响，最终导致结直肠癌（colorectal cancer）的发生发展，因此研究表明相对于正常人而言，行外科阑尾切除术治疗的患者，其结肠肿瘤的发病率增高[7]；此外阑尾还可分泌多种酶及激素，促进消化及肠道蠕动，并能调节肠道菌群平衡[8,9]。因而阑尾可能具有重要的免疫及调整肠道菌群功能，因此阑尾不是废用器官，更不应该轻易被切除。受到ERCP的启发，我国学者提出ERAT治疗急性阑尾炎，从而保留阑尾，进而使得阑尾的原有功能得以保留。一项接受ERAT治疗的多中心回顾性研究[10]，100名确诊为急性阑尾炎并给予内镜下治疗的患者，治疗成功率为97%，患者住院时间平均3天，并发症发生率为 2%，随访复发率为7%。本研究也到类似结果，经ERAT治疗急性阑尾炎患者，住院时间1～7天，平均3.7天，经内镜下治疗后患者症状均得到有效缓解，成功率达100%；此外本研究显示在随访1～12个月后，30例ERAT术后患者均未出现腹腔脓肿、肠梗阻、消化道出血或穿孔等并发症（0%），2例于1个月后复发后行外科手术切除（6.67%），其余28例均未复发，因此相比于单纯抗生素治疗，ERAT通过对急性阑尾炎的病变阑尾管腔的反复冲洗、取出粪石再结合抗生素治疗，ERAT治疗急性阑尾炎的复发率明显降低。

综上所述，ERAT治疗急性非复杂性阑尾炎效果观察是安全且有效的，因此随着ERAT能够相对无创伤治疗急性阑尾炎，同时也保留阑尾原有的功能，使得阑尾的肠道生物膜“安全屋”功能能够继续发挥作用，维持着肠道的生态平衡，保护着我们的身体健康，同时ERAT也治愈疾病。此外因ERAT治疗急性阑尾炎不会像外科手术治疗那样给患者在体表留下手术瘢痕，也得到更多的患者所认可，所以ERAT具有广阔的微创治疗前景。但是目前研究样本量较少，随访时间尚短，缺乏多中心大规模、随机的前瞻性临床研究，仍有一些问题亟需解决，如目前ERAT治疗阑尾炎主要对于急性非复杂性阑尾炎而言，而对于存在坏疽穿孔及阑尾周围脓肿的急性复杂性阑尾炎，仍然需要外科手术治疗，因此还需要进一步的研究与探索。