欧阳文婕，邓辉胜*，余洋

（1.重庆医科大学第一附属医院全科医学科，重庆 400016；2.重庆市垫江县人民医院心血管内科，重庆 408300）

0 引言

成人先天性心脏病（ACHD）,定义为在新生儿时期被诊断患有先天性心脏病或有隐匿性先天性心脏病的患儿,存活至成年期,甚至到中老年期。[1]随着逐年增加的成人先心病患者数量，越来越多的关注集中在ACHD和相关性疾病的治疗上。本文就其治疗进展进行综述。

1 成人先天性心脏病相关性心律失常

成人先心病患者常并发心律失常，常发生在室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、系统性右心室等先天性心脏病。其发病的主要原因包括潜在的先天性心脏病（congenital heart disease, CHD）病史、血流动力学的长期异常改变以及早期的手术干预。近年来，随着医疗诊断技术与新生儿筛查技术的进步，患者得到及早的诊断和治疗，使得ACHD患者的人数也越来越多。而ACHD突发心律失常导致的死亡占患者总死亡的20%，合并有严重复杂病变的患者的死亡率更高[2]。医学技术的进步，使对于有ACHD基础的患者在并发心律失常时的治疗得以进一步的完善。

1.1 ACHD室上性心动过速

室上性心动过速（supra ventricular tachycardia, SVT）指心动过速发生在希氏束以上部位。目前ACHD-SVT的治疗虽然仍是以药物或电生理治疗为首要选择，但对治疗的分期进行了更为详细的区分。2019欧洲室上性心动过速管理指南对ACHD患者室上性心动过速的急性期和长期治疗提出了明确的方法[3]。

急性期治疗：以血流动力学是否稳定为指标，对于不稳定者直接进行同步直流电复律。而稳定的患者，可以先尝试性刺激迷走神经，如平卧位下肢抬高、Valsalva动作等；若无效，或症状加重，可予以腺苷6-18mg静脉注射，以上措施评级为Ⅰ级。若以上治疗措施均无效或症状改善不明显，则可考虑静脉注射维拉帕米、地尔硫卓、艾思洛尔或美托洛尔，与2003欧洲室上性心动过速管理指南相比较，Ⅳ类抗心律失常药物的使用级别从Ⅰ级下降到了Ⅱa级，Ⅱ类抗心律失常药物也从Ⅰ级下降到了Ⅱa级。若药物治疗仍旧无效，则行同步直流电复律。

长期治疗：对于拟行手术修复先心病且伴有SVT的成人先心病患者，可于术前或术中行射频消融。若消融失败，可予以β受体阻滞剂、胺碘酮进行预防治疗；不推荐将索他洛尔用于一线用药，因其具有致心律失常作用，且与死亡率增加相关；同样不推荐使用氟卡尼和普罗帕酮作为心室功能不全和严重纤维化患者治疗的一线用药。

1.2 ACHD室性心动过速

在ACHD患者中，室性心律失常的发生率不高但恶性程度高且大多致命。根据发作时QRS的形态变化分为两大类，即QRS的形态多变和形态变化单一。由于室性心动过速可能导致心源性猝死（SCD），需高度重视，并进行积极的干预。

急性期治疗：胺碘酮是室性心动过速急性发作的一线用药。普鲁卡因酰胺和利多卡因也可以在急性期起到迅速终止发作的作用。而当发生持续性室速以及无法解释的晕厥时，最先是心脏电生理检测，根据检测结果进行导管消融还是行外科手术，或行埋藏式心脏复律除颤器（ICD）[4]。

长期治疗：ICD过去常作为ACHD室性心律失常的二级预防，近年来，ICD已经由二级预防转为了一级预防。而过去作为一级预防的射频消融术,由于在单行性持续性室性心动过速与猝死的关系不明确的情况下有一定的复发率，甚至在进行急性消融术后有较高的复发率，使得其仅作为一种在特殊情况下的ICDs的辅助替代方案[5]。而对于药物治疗在长期治疗管理中的作用，索他洛尔可有效地减少ICDs的放电频率。虽然在预防ICDs电击上有证据表明胺碘酮联合β受体阻滞剂的使用可能更为有效，但是这两者的联合应用也可能会增加药物相关性不良心血管事件的发生几率。其他药物的应用，如雷诺嗪，不仅可以单独使用，还可以与Ⅲ类抗心律失常药物联用，用以减少ICDs的不规律放电发生率，缓解心肌缺血症状，更可以同时减少难治性室性心动过速[6]。

2 成人先天性心脏病相关性肺动脉高压

肺动脉高压（pulmonary hypertension, PAH）是一种进行性的肺部疾病，患者静息平卧时平均肺动脉压＞25mmHg，其特点是肺血管压力升高，导致右心衰竭和过早死亡[7]。在先天性心脏病中，肺动脉高压是常见的并发症之一，与先心病的治疗决策、手术疗效及临床预后密切相关，但目前具体的发病机制尚不清楚[8]。在ACHD患者中，一旦发展为肺动脉高压，可能出现运动耐量下降，生活质量降低，死亡率增高[9]。ACHD-PAH患者的极端表现为艾森曼格综合征，即严重的肺血管疾病，右向左分流和紫绀[10]。故对于ACHD-PAH患者除了进行一般治疗以外，还应积极治疗和预防肺动脉高压的进一步进展，力求缓解患者症状，提高患者生活质量，并尽力延长患者寿命。

2.1 一般治疗

现在的一般治疗包括有药物治疗、介入治疗、靶向药物联合介入治疗以及外科手术治疗。

2.1.1 药物治疗

主要适用于重度ACHD-PAH患者。主要药物类型有前列环素类、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5抑制剂。

2.1.1.1 前列环素类药物

Skoro-Sajer等[11]通过对NYHA心功能达Ⅲ-Ⅳ级的32例ACHD-PAH患者应用前列环素类药物-曲前列尼尔的治疗，显示其在12个月内6分钟步行试验、肺血管阻力等的基线较前有明显改善。说明前列环素类药物对于ACHD相关的肺动脉高压患者的长期治疗具有重要意义。FDA已批准其可用于治疗PAH[12]。但贝前列素片的应用却存在争议，尽管拥有改善患者症状的作用，但没有证据表明其在改善血流动力学等方面存在有明显的效益。

2.1.1.2 内皮素受体拮抗剂

对于改善患者症状，提高运动耐量等方面效果显著，可有效的提高ACHD的生存率，延缓病情进展，是目前应用最广泛的药物。常用药物有波生坦、马西替坦和安立生坦。但由于可造成转氨酶升高，导致肝功能异常，故使用时应定期检查肝功。

2.1.1.3 磷酸二酯酶-5抑制剂

主要包括西地那非、伐地那非、他达那非等，均能改善运动能力、血流动力学等。但西地那非随着药物用量的增多，副作用也在增加。

2.1.1.4 联合治疗

目前相关研究甚少，有循证医学研究表明：磷酸二酯酶-5抑制剂与前列环素类联合应用安全、有效[9]，但其他药物的联合治疗，目前仍存在争议，需要进一步的研究论证。

2.1.2 介入治疗

随着介入治疗的发展和完善，使得其在ACHD的治疗中起到了不可忽视的作用。其中经球囊房间隔造口术可用于对药物治疗无效的终末期ACHD-PAH患者。通过建立在心房内的右向左分流通道，从而减低右心室压力负荷，以增加左心室前负荷和心输出量[13]。Rajeshkumar等[14]使用一种可预测房间隔缺损大小的新型阻塞性心房血流调节器（AFR），对接受AFR植入的12例重度PAH患者进行观察，在该研究中所有手术的成功率均为100%，且术后无严重并发症。通过对患者术后6分钟步行试验、心脏指数等的观察表明各项指标均有显著改善，且安全性良好。

2.1.3 靶向药物联合介入治疗

当前对于靶向药物的联合介入治疗还没有明确的统一方案，还需要进一步研究和探索。王志伟[15]等将42例患者分为2组，分别于术前用靶向药物治疗。结果两组均大部分可在使用靶向药物治疗后顺利进行介入手术。由此表明，对于错过了最佳的手术治疗时机的重度CHD-PAH患者，靶向药物联合介入手术的治疗的效果令人满意：通过靶向药物的短期效用降低肺动脉压力（PAP），从而获得手术治疗的机会。

2.1.4 外科手术治疗

包括心肺联合移植或肺移植和单向活瓣补片术。而随着ACHD的进一步发展以及PAH进入到终末期，心肺联合移植或肺移植可能将会成为唯一的希望。国际社会心肺移植（ISHLT）注册统计1982-2015年共进行了3879例心肺移植，其中CHD-PAH占所有心肺移植的35%[16]。

3 总结

在过去的几十年里，随着医疗技术的不断进步，人们对先天性心脏病的认识和研究也在不断深入，使得ACHD患者的数量不断增加。越来越多的学者开始就成年期先心病的治疗和相关并发症进行更为深入的研究。对于成人先天性心脏病相关性心律失常和肺动脉高压，在药物治疗、介入治疗和手术治疗不断进步的今天，越来越多的临床研究将目光聚集在其上。综上所述，成人先天性心脏病相关性心律失常和肺动脉高压的治疗是正在持续进步的现代医疗研究项目，在未来几年患者数量和将要面临的挑战会继续增加。