王森，朱晔，许青

1.广西医科大学基础医学院法医学系，广西 南宁 530021；2.武汉大学中南医院司法鉴定所，湖北 武汉 430071；3.湖北中真司法鉴定所，湖北 武汉430000

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 简要案情

艾某，男，25 岁，2017 年1 月31 日因纠纷被他人用手抓伤左眼部，并被砖头致伤头部等处。

现办案单位委托鉴定机构对艾某的损伤程度进行法医学鉴定。

1.1.2 病史摘要

2017 年2 月1 日某医院门诊病历记录。主诉：左眼被手抓伤数小时。查体：右眼视力0.25，左眼视力0.25；左下眼睑皮肤近泪点处全层断裂，结膜充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆。初步诊断：左眼下泪小管断裂。2 月1 日手术记录：眶下神经及滑车下神经麻醉，见下泪小管断端距下泪点5 mm，下眼睑内侧皮肤裂伤，深至肌层；找到下泪小管远端断端，并行置管，于鼻腔钩出硅胶管，上泪小管同前置管，鼻腔出管，褥式缝合下壁、上壁、前壁及皮肤裂伤。3 月10 日手术记录：眶下神经及滑车下神经阻滞，见上下泪点豁裂，硅胶管滑于鼻侧深部组织，缝合裂开的睑结膜组织，见上下泪点位置可，硅胶管在位。3 月20 日查体：左眼下泪小管部分撕裂，角膜透明。

1.1.3 法医学检验

于2017 年4 月10 日行法医学鉴定，艾某自诉左眼易流泪。查体：左眼下泪点处见长约0.5 cm 软组织裂伤，深约1 mm，局部见少许分泌物，让其静坐30 min后，观察无明显溢泪。

1.1.4 鉴定意见

艾某遭他人外力作用致左眼下泪小管部分撕裂，依据《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称《标准》）第5.2.5 e）条之规定，其损伤评定为轻微伤。

1.2 案例2

1.2.1 简要案情

毛某，男，46 岁，2016 年3 月16 日因纠纷被他人用拳头打伤左眼。2016 年5 月5 日进行初次鉴定，鉴定意见为：左眼下泪小管断裂，依据《标准》第5.2.4 k）条之规定，其损伤评定为轻伤二级。现办案单位委托本单位对毛某的损伤程度进行重新鉴定。

1.2.2 病史摘要

2016 年3 月16 日—24日某县人民医院住院记录。主诉：左眼外伤后4 h。查体：右眼视力0.8，左眼视力0.8，右眼前后段未见明显异常，左眼泪囊区见皮肤破损，结膜下见片状出血，角膜清，前房中深，瞳孔圆，直径3 mm，对光反射灵敏，晶体透明。小瞳孔下眼底未见明显异常。右眼眼压1.9 kPa（14.5 mmHg），左眼眼压2.1 kPa（15.4 mmHg）。左眼上、下泪道冲洗见泪囊皮肤破损处有水液溢出，鼻咽部有水流入。局麻下行“左眼泪小管断裂吻合术+左眼泪囊区皮肤清创缝合术”。手术记录：泪道探针在远端找到泪总管断端直抵鼻骨向后上翻转90°后向下插入鼻泪管至鼻腔内，注水时患者诉大量冲洗液进入咽部，插入置管导针垂直进入下泪点2 mm，平行睑缘进针从断端穿出，同探针步骤插入鼻腔，钩针从下鼻道勾出导针，剪下，调整置管位置。术后给予抗感染、止血等对症支持治疗。出院诊断：左眼下泪小管断裂，左眼泪囊区皮肤裂伤，左眼外伤性球结膜下出血。出院情况：患者诉左额顶部疼痛，左鼻腔少许渗血。查体：左泪囊区皮肤缝线在位，左眼内眦泪道引流管在位，鼻腔无渗血，泪道冲洗左侧通畅。6 月20 日取出泪道引流管。

1.2.3 法医学检验

于2016 年6 月23 日行法医学鉴定，毛某自诉目前左眼痒痛、溢泪，室外遇风吹等刺激时加重，视物模糊。查体：内眦溢泪，可见少许分泌物，内眦下方见一长约0.8 cm 纵行条状疤痕，颜色淡；擦干睑周分泌物，让其静坐30 min，观察无明显溢泪。当日复查泪道冲洗通畅。

1.2.4 鉴定意见

依据《标准》第5.2.5 e）条之规定，其损伤评定为轻微伤。

2 讨论

泪小管断裂是眼科常见的急症之一，常见于中青年男性，多为外伤所致，约占泪道系统损伤的70%[1]，占各种眼睑裂伤的16%[2]。值得注意的是，在临床上有大量文献[1-5]报道泪小管断裂，但在法医学领域对泪小管损伤报道的文献[6-7]相对较少。由于眼科专业性较强，为避免错误鉴定的发生，本文对工作中遇到的泪小管断裂案例进行报道，供同行参考。

2.1 泪小管断裂

泪小管是泪液的排泄管道，包括上、下泪小管及泪总管，其和泪点、泪囊、膜性鼻泪管共同组成膜性泪道。由于泪小管区没有睑板和结缔组织的保护，如果受到外力作用是眼睑最易受伤的部位，常常导致泪小管断裂。泪小管断裂按其致伤物种类不同，可以分为锐器伤和钝器伤。锐器伤多导致直接性泪小管断裂，钝器伤多导致间接性泪小管断裂。不同种类的致伤物可能会导致泪小管断裂部位有所不同[8]。泪小管全长约10 mm，根据解剖位置将其分为3 段：近泪点段、中间段、近泪囊段[5]。有文献[9]报道，锐器切割伤易造成靠近泪点的泪小管断裂，钝器伤易造成靠近泪囊或位于泪囊与泪点中间部位的泪小管断裂。

2.2 泪小管断裂后溢泪

正常情况下，泪液的生成和排出保持动态平衡，每次瞬目使泪液涂到眼球表面，同时推动到内眦部形成泪湖，然后通过虹吸现象进入泪点。闭眼时，泪小管周围的眼轮匝肌收缩（又称“泪道泵”），防止泪液回流，同时挤压泪小管和泪囊，使泪液从鼻泪管排入鼻腔[10]。溢泪是指泪道阻塞，泪液不能经泪道流入鼻腔而溢出眼睑外。泪小管管壁内层是未角化的复层鳞状上皮细胞，其下有着丰富的弹性纤维。泪小管断裂的修复是炎症反应和自我修复的过程，遵循炎症反应的一般规律，经历肉芽组织-纤维结缔组织-瘢痕组织的变化，如果损伤后处理不当或不及时，产生瘢痕组织，可能引起泪道狭窄或阻塞，导致溢泪发生。

2.3 泪小管断裂的鉴定

笔者建议，泪小管断裂的鉴定依据主要为：（1）明确的外伤史；（2）系统全面的辅助检查，确定损伤的部位和程度；（3）溢泪，排除疾病、药物（氟尿嘧啶类等）因素引起的泪液分泌过多；（4）合适的鉴定时机。

2.3.1 明确的外伤史

第一，需要办案机关认真收集伤者受伤过程的资料，明确整个外伤过程；第二，对应眼睑近泪点处外伤常伴有眼睑、颅面部损伤及上颌骨骨折等。案例1中，调查材料证实被鉴定人眼睑处有明确的外伤史，且于伤后次日即入院治疗，可对其外伤予以认定。案例2 中，根据调查材料，被鉴定人应存在眼部外伤，但由于未见办案机关采集伤者受伤过程资料，故对其具体受伤过程的了解存在不详尽之处。

2.3.2 全面的检查

全面的检查包括：（1）询问眼科病史，了解泪道中是否有结石、肿瘤或者存在泪囊炎、颜面部及鼻部外伤史、窦腔手术史。（2）裂隙灯下观察泪点的位置和形态是否正常。（3）眼眶CT 或上、下颌骨三维重建可明确显示骨性鼻泪管的结构及其损伤部位。（4）明确泪道阻塞或狭窄部位，常见的检查是泪道冲洗、X 线碘油造影、泪道探通等。泪道冲洗既是诊断技术，又是治疗方法。如果冲洗液完全从原路反流，提示泪小管阻塞；如果冲洗液从上（下）泪点进入后，从下（上）泪点反流，提示泪总管阻塞；如果冲洗时有阻力，但冲洗液部分反流、部分进入鼻腔，提示鼻泪管狭窄；如果冲洗液从上（下）泪点进入后，从下（上）泪点反流，同时伴有黏性或脓性分泌物，提示鼻泪管阻塞伴慢性泪囊炎。X 线碘油造影可显示阻塞部位及泪囊大小[10]。

案例1 中，左眼下睑皮肤近泪点处全层断裂、结膜充血，行泪小管置管、清创缝合等手术治疗，为泪小管断裂的诊断提供了较为全面的证据。

案例2 中，左眼泪囊区有皮肤破损，结膜下有片状出血，上、下泪道冲洗见泪囊皮肤破损处有水液溢出，鼻咽部有水流入，行左眼泪小管断裂吻合术+左眼泪囊区皮肤清创缝合术，术后泪道冲洗左侧通畅，为泪小管断裂的诊断提供了较为全面的证据。

2.3.3 溢泪

泪道损伤后，断端形成瘢痕致泪道狭窄或阻塞，主要后遗症为溢泪。泪道损伤早期仅出现溢泪症状，往往得不到医生重视，很多都是病情稳定后，出现溢脓（由于泪液长期滞留引起细菌感染，主要为黏性或脓性分泌物）才发现泪道损伤。笔者建议，对于溢泪的认定，应先让伤者擦干睑周分泌物，静坐30 min，观察有无明显溢泪或溢脓为佳。此外，还要排除下睑外翻、药物（临床上常见的为氟尿嘧啶类或碘苷滴眼液）、鼻中隔偏曲、鼻息肉、泪道排出系统障碍、肿瘤压迫或阻塞、组织增生等病理或其他因素引起的溢泪。临床上存在功能性溢泪现象[9，11]：近端泪小管断裂的伤者中，术后泪道冲洗通畅，但存有溢泪症状。分析这种现象的原因可能是继发于泪道泵功能受损，根本原因是损伤泪小管周围的眼轮匝肌，使其纤维化而出现功能性溢泪。泪道泵在泪小管近端比远端有更明显的作用[11-12]，这提示在行法医学鉴定时，如果是近端泪小管断裂，泪道冲洗通畅，但仍有溢泪现象，还要考虑泪道泵功能的损伤情况。如果出现功能性溢泪，建议请眼科专家会诊。在泪小管断裂并遗留溢泪时，依照《标准》第5.2.4 k）条“一侧泪器损伤伴溢泪”之规定，评定为轻伤二级。

案例1 中，艾某没有行泪道冲洗等检查，虽然伤者自诉左眼易流泪，但让其静坐30 min 后，观察无明显溢泪。结合伤者的泪小管部分撕裂，依据《标准》第

5.2.5 e）条之规定，评定为轻微伤。

案例2 中，笔者认为初次鉴定中有如下问题值得探讨：（1）毛某术后行泪道冲洗，提示泪道左侧通畅；（2）无眼眶CT 或上、下颌骨三维重建以证实骨性鼻泪管断裂；（3）毛某左眼内眦泪道引流管尚未拔除，未达到治疗终结时间（治疗终结时间一般为伤后3～6 个月，案例2 初次鉴定时间为伤后50 d）就对溢泪症状进行认定，不符合“就轻不就重”原则。

2.3.4 合适的鉴定时机

对泪小管损伤进行法医学鉴定，应根据损伤后是否遗留溢泪症状进行综合评定，鉴定时机原则上应在治疗终结以后，一般为伤后3～6 个月[13]。做泪小管吻合手术并行泪小管置管的，建议取出置管后再做鉴定。因为手术成功率受到多方面因素影响，如原发损伤的程度、伤后接受治疗的时间、手术方式及支架材料等，且文献[2，5，8-9]报道的成功率不完全相同。术后治愈标准：以拔管后3 个月泪道冲洗通畅为治愈标准；泪道狭窄（＞50%部分反流，冲洗后泪道通而不畅）为好转标准；泪道阻塞（完全反流，冲洗后泪道不通，出现持续溢泪现象）为无效标准[9]。

案例1 的鉴定意见虽然最终被采信，但从法医学操作层面还有如下不足：（1）鉴定时间为伤后70 d；（2）硅胶管未拔除，治疗终结后是否遗留泪道狭窄、溢泪等症状不得而知，可等到拔管后3 个月，根据情况行补充鉴定。

案例2 中，先让其静坐30 min，观察无明显溢泪后进行泪道冲洗，结果左侧泪道通畅。结合伤者左眼下泪小管断裂、左泪囊区皮肤裂伤，依据《标准》第5.2.5 e）条之规定，评定为轻微伤。