曾谷雨 袁晋青

(中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院，北京100037)

2019年欧洲心脏病学会(ESC)发布了《2019 ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》。该指南将冠心病分为急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)和慢性冠状动脉综合征(chronic coronary syndrome，CCS)。CCS代替了以往稳定性冠心病(stable coronary artery disease，SCAD)的概念，强调了冠心病的动态变化[1]。

阿司匹林是CCS患者抗血小板治疗的基石，主要通过抑制环氧化酶途径发挥抗血小板作用。低剂量阿司匹林已被证明可以降低高风险患者主要不良心血管事件的发生率，然而在有效的二级预防措施干预后，每年仍有5%～10%的患者不良心血管事件复发，这提示现有的二级预防措施仍存在局限性[2]。因此，近年来寻找新的二级预防措施成为热点。随着新型P2Y12受体拮抗剂和新型口服抗凝药(novel oral anticoagulant，NOAC)的出现，近期与之相关的临床试验为CCS患者的二级预防提供了新的循证医学证据。现对CCS二级预防抗血小板和抗凝治疗的进展进行阐述。

1 传统口服抗凝药和NOAC的使用

口服抗凝药在心房颤动患者中使用广泛，也可用于冠心病患者的二级预防。维生素K拮抗剂(vitamin K antagonist，VKA)是目前使用最广泛的抗凝药物，主要通过影响维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ间接发挥抗凝作用，其中最具代表性的药物为华法林。既往研究显示，中等强度和高强度的华法林与阿司匹林合用可减少SCAD患者主要终点事件的发生，但显著增加患者的出血风险，且并不降低病死率[3-4]。 同时华法林用药时需严密监测凝血功能，对于需长期服药的患者极为不便。……