侯卫，汪宗清，周唯践，汤小虎

【关键词】 布鲁氏菌病;腰痛;发热;医案

布鲁氏菌病是由各种布鲁氏菌感染所致的一种人畜共患的慢性细菌性疾病，感染人体后常引起各种非特异性临床表现，如发热、肌肉酸痛、四肢乏力、关节疼痛等，甚至造成多器官、多系统受累。但近年来散在的布鲁氏菌病患者临床症状各异，特征性的病例很少见到，仅通过临床表现难以与布鲁氏菌病关联。本文通过对临床中1例以腰痛为首发症状的布鲁氏菌病患者进行总结，为不典型布鲁氏菌病的诊治提供思路，做到早诊断、早治疗，并发挥中医辨证论治的优势，减轻患者临床症状，减少致残率、致死率。

1 病例资料

患者，女，53岁，2020年6月9日就诊。以腰痛1个月，加重伴四肢多关节疼痛半个月余为主诉。2020年5月初，患者无明显诱因感腰部疼痛，未予系统治疗。半个月前，患者无诱因出现间断发热，伴四肢多关节进行性疼痛，主要累及双腕、双肘、双膝关节，腰部疼痛明显，于当地诊所就诊，予地塞米松注射液、维生素B12等治疗后症状稍减轻。后再次出现发热，伴四肢多关节疼痛，自服阿莫西林胶囊、布洛芬胶囊后热退，关节仍疼痛，遂至云南中医药大学第一附属医院风湿科就诊。门诊以“关节疼痛查因、骨关节炎可能”收住入院，查体：体温37.3 ℃，血压124/89 mmHg（1 mmHg =

0.133 kPa），心率74次·min-1，呼吸21次·min-1。舌质淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉细。脊柱无畸形，腰椎3～5椎体旁轻压痛，双手、双腕、双肘、右膝关节无肿胀，压痛，左膝无肿胀及压痛，双膝骨擦感（+）。无杵状指、匙状指。四肢肌力正常。查体时发现患者左侧臀部反复溃脓，曾行手术治疗，自述臀部反复溃脓已十余年，未有不适。后予B超检查，示右侧臀部皮下异常回声，考虑脓肿伴窦道形成。完善相关检查：超敏C反应蛋白10.36 mg·L-1，血清淀粉样蛋白A 50.61 mg·L-1，红细胞沉降率36 mm·h-1，补体C3 1.6 g·L-1，补体C4 0.48 g·L-1，免疫球蛋白G 16.80 g·L-1，间接胆红素13.2 μmol·L-1，前白蛋白228 mg·L-1，血常规、肝肾功能、大便常规、尿常规、人类白细胞抗原-B27阴性，肿瘤标志物、痰培养、咽拭子培养未见异常。胸部CT示：右肺上叶及双肺下叶少许炎症，建议治疗后复查。右肺中叶及下叶纤维条索灶。颈椎及腰椎CT示：颈椎病、颈椎退行性病变、腰椎间盘退行性骨关节炎。入院时予醋氯芬酸抗炎止痛，发热考虑与臀部脓肿相关，予左氧氟沙星静脉滴注抗感染治疗，外科会诊后行臀部脓肿切除术。中医辨证，四诊合参，予蠲痹汤加减以益气透脓、散寒止痛，药物组成：黄芪30 g、桂枝10 g、白芍15 g、川芎15 g、防风15 g、秦艽10 g、海风藤10 g、独活15 g、细辛5 g、醋乳香10 g、白芷15 g、当归15 g、大枣10 g、皂角刺15 g、甘草10 g。方中黄芪补气托毒，利血通痹;桂枝、细辛温经通脉止痛;独活、秦艽、海风藤、防风祛湿疏风，散寒止痛;白芍、川芎、当归活血通络止痛;白芷、皂角刺消肿散结，透脓溃坚;醋乳香行气止痛;大枣顾护中焦;甘草缓中补虚，调和药性。中医外治以灸法、中药热奄包治疗缓解四肢疼痛。

综合治疗后，患者腰痛及四肢关节冷痛较前缓解，仍间断发热，体温最高为38.5 ℃。入院第8天，患者血培养阳性，且鉴定为马耳他布鲁氏菌。经追问病史，患者长期牧羊，考虑与羊群传染相关，予以口服多西环素、左氧氟沙星、利福平，体温平稳，症状较前改善。嘱患者回家后继续口服多西环素及左氧氟沙星6周，根据患者舌脉象，中药在前方的基础上去白芷、皂角刺，加茯苓15 g、牡蛎15 g、浮小麦30 g，规律口服。后未再出现发热及明显不适。定期随访，患者已无发热，四肢关节疼痛等症状逐步减退，体温平稳，目前已停药。

2 文献复习

布鲁氏菌可感染人类、多种野生动物和多种家畜[1]，人群对布鲁氏菌群普遍易感，多发省份集中在畜牧业发达的地区。本病易感动物种类较多，主要以我国畜牧业常见的种类如羊、猪、牛等。带菌者（包括野生动物）和患病动物为本病主要的传染源[2]。本病可以在动物之间交叉感染，也可由动物傳染给人，但不会在人与人之间传播。传播途径多样，主要有接触传播、呼吸道传播、消化系统传播等。人感染布鲁氏菌病后，临床症状大不相同。部分患者可无明显症状，有症状者可表现为长期发热、多汗等，严重者可出现肌肉和中枢神经系统的严重并发症，男性患者还可出现睾丸炎。感染后如果不及时治疗，后期可转为慢性病，病情严重者甚则危及生命[3]。由于本病的临床症状多样，缺乏特异性，因此，实验室检查及流行病史的追问十分重要。实验室确诊检查从血液、骨髓等体液中分离到布鲁氏菌[4]。

在布鲁氏菌病的诊治中，应根据临床症状及实验室相关检查，及早明确诊断;在治疗上主要是应用抗菌药物，常用细胞内杀菌是利福霉素、利福喷丁等，细胞外杀菌药物为多西环素、四环素等，药物联合应用可避免因单一用药所导致的耐药性问题，药物协作提高临床疗效[5]。在联合用药的基础上必须按照规范足量使用，以免患者短期内产生耐药性，影响治疗效果。

中医古代文献中没有“布鲁氏菌病”一词，各医家对布鲁氏菌病的认识各异。一般认为急性期属于外感病;慢性期则是由于外感邪毒侵袭人体，正邪交争日久，正不胜邪，邪气壅滞，气血停滞，致络脉凝瘀，不通则痛[6]。根据发热、乏力的症状，可以将其划为“湿温”一类。布鲁氏菌为湿温热毒，人体外感湿热，邪正交争则见发热;湿性重浊黏滞，阻滞经络而身痛乏力。湿病后期，病邪深入下焦，若病邪迁延，阴精耗伤，气血运行受阻，络脉凝滞，四肢失濡，则见关节反复疼痛。急性期未能驱邪外出，病情迁延不愈，致使邪气深入，可转为慢性期。

基于中医学对布鲁氏菌病的认识，以“扶正祛邪”为总原则。对急性期患者应“急则治其标”，治宜清热化湿，以减轻症状为主;对慢性期患者应“缓则治其本”，治宜扶正固本，提升人体正气，固护其本。高辉等[7]通过观察241例骨关节型布鲁氏菌病患者服用西药基础治疗，及中药汤剂佐以中药熏蒸、穴位贴敷等中医理疗，治疗3个月后总有效率达100%。张晓卓等[8]通过自拟方布病蠲痛汤加减治疗30例慢性布鲁氏菌病患者，总有效率为96%。贾秀丽等[9]对骨关节型布鲁氏菌病患者以常规西医治疗为基础，加用中药热奄包进行辅助治疗，效果显著优于使用西医治疗的患者。张静等[10]

在临床中将柴胡加龙骨牡蛎汤应用于治疗慢性布鲁氏菌病患者，在减轻病痛的同时能控制疾病复发。中医药在布鲁氏菌病的治疗上具有一定的优势，有着极大的发展潜力和开拓空间。

3 布鲁氏菌病与风湿病

布鲁氏菌病患者临床症状缺乏特异性，发热及关节疼痛为常见的临床表现，这与风湿病症状十分相似。据报道，全球每年约有50万布鲁氏菌新增病例，而许多患者易被误诊为其他疾病，或被诊断为“发热待查”进行治疗。据世界卫生组织（WHO）估计，真实的发病率要比报告的高10～25倍[11]。因而，风湿科医生临床中常接诊关节疼痛、发热的患者，常规诊疗效果不明显时，在除外相关风湿病后，要特别注意追问患者的流行病学史。对不明原因发热患者及时进行实验室相关检查，特别是注重血培养的结果。

3.1 布鲁氏菌病与风湿热 两者均可见反复发热及关节游走性疼痛。布鲁氏菌病患者在发病的急性期，大都出现发热伴大关节疼痛，发热呈多种热型，最常见的是弛张热，有些患者可能会出现不规则发热[12]。而风湿热是一种咽喉部感染A群链球菌

（A组/A族链球菌或化脓性链球菌）后反复发作的急性或慢性全身结缔组织炎症[13]，可见风湿性结节及红斑，多侵犯心脏。在急性发作期，关节主要表现为红肿热痛，常影响正常生活，实验室检查主要为抗链球菌溶血素“O”试验阳性。

3.2 慢性布鲁氏菌病与类风湿关节炎 两者均可见四肢多关节反复疼痛。慢性布鲁氏菌病主要累及髋、肘、膝关节等，以大关节为主，是非对称性的，并伴全身肌肉酸痛表现。部分慢性期患者还可致脊柱关节受累，导致布鲁氏菌性脊柱炎，表现为疼痛、活动受限和畸形等症状[14]。布鲁氏菌病急性期控制不佳，可发展为慢性期，以骨关节病变发展最为常见。在临床中容易被误诊为关节炎，延误治疗[15]。类风湿关节炎是以侵蚀性关节炎为主的免疫性疾病，早期关节疼痛主要累及手腕、掌指等小关节，呈对称性发作，常伴有晨僵、肿胀，后期可导致关节畸形、活动障碍。影像学可见关节破坏，实验室检查可见血清类风湿因子、抗角蛋白抗体阳性等。

3.3 布鲁氏菌病与强直性脊柱炎 两者均可见关节疼痛。布鲁氏菌病为人群普遍易感的传染病，关节表现主要为外周单关节炎，对关节的侵害主要表现在膝关节、髋关节和骶髂关节及脊柱，脊柱中以腰椎好发。而强直性脊柱炎是一种慢性炎性反应性疾病，与遗传、感染、环境及自身免疫功能障碍有关，其主要病理特征是中轴关节慢性炎症病变;患者往往首先出现骶髂关节不适，引发骶髂关节炎，晚期可发生脊柱强直、畸形，影响患者生活质量[16];发病年龄多为青壮年，且男性发病率较高[17]。

4 讨 论

本例患者的诊治过程，提示临床医生在对关节疼痛的诊治中，应在重视影像学检查的基础上，关注实验检查，除外相关疾病。疾病的早期诊断是有效医治的前提，及时有效的医治，可以迅速减轻临床症状，解除病痛，减少并发症;其次随着我国畜牧及交通物流业的发展，布鲁氏菌病的发展呈牧区向半牧区、非牧区的扩展，非疫区传染病的发病率逐年提高。非疫区的临床医生在临床中对患者早期症状及相关实验室检查缺乏敏感性，易造成误诊、漏诊，错失治疗最佳时机。随着西医学精准诊断与精准治疗的发展，并不是所有的疾病都能与中医古籍一一对应，我们应秉持中医的精髓“辨证论治”，在对临床症状诊治中正确的判别“证”，以证治之，证同治亦同，异病同治。在診断不明确的疾病早期，发挥中医学优势，提高临床疗效。

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收稿日期：2021-07-20;修回日期：2021-08-25