杜海雯 周敏知 应 涛

随着人们对女性盆底功能障碍性疾病的认识不断提高，对后盆底的研究也日益深入，肛门括约肌复合体(anal sphincter complex, ASC)作为后盆底的主要组成部分，其解剖结构、自制作用、损伤因素等引起了越来越多的关注。ASC由4个部分构成，包括肛门内括约肌(internal anal sphincter, IAS)、肛门外括约肌(external anal sphincter, EAS)、耻骨直肠肌(puborectalis muscle, PRM)以及纵向肌肉(longitudinal muscle, LM)[1,2]。ASC的二维及三维超声检查对评估ASC的结构和功能具有重要意义，并且肛管内成像、经阴道成像和经会阴成像都被证明是行之有效的超声成像方法[3～5]。分娩是造成ASC损伤的重要因素，尤其是经阴道分娩，因此及时诊断ASC损伤并进行早期修复对保护女性后盆底健康非常重要[6]。

一、ASC的解剖结构

人们对ASC的认识是一个长期积累的过程，Fritsch等[7]于2002年首次提出“肛门括约肌复合体”的概念，从孤立看待某个单一结构提升到用整体的思维进行研究，将IAS 、EAS、PRM以及LM看作结构功能统一的整体。IAS作为最内层的肌肉呈环状围绕肛管黏膜，是直肠环状平滑肌的延续，主要维持静息状态时的肛管内压。LM位于IAS和EAS之间的括约肌间隙，是直肠纵向平滑肌的延续。EAS是横纹肌纤维，呈环状围绕括约肌间隙，由深部、浅部、皮下部构成，EAS的近端延伸至PRM，远端包绕IAS[1, 2]。当腹内压突然增加时，肛管内压则主要由EAS维持。PRM作为肛提肌的一部分，起源于双侧耻骨后下缘，并在肛管的近端融合，呈“U” 形围绕肛管的后方和侧方，向前牵拉肛管形成肛直角，负责维持肛管的开放或关闭，在维持肛门自制方面也起到了重要作用[8]。与男性肛管比较，女性肛管较短，并且约有75%的女性在EAS前部存在一定的自然缺损，这种自然缺损使得阴道在发育过程中将阴道后壁紧贴直肠前壁，在分娩时有助于扩大阴道腔顺利娩出胎儿，同时也增加了肛门括约肌受到损伤的潜在风险[1，9]。

二、ASC的二维及三维超声成像

在肛管横断面的二维超声图像上，肛管黏膜皱褶表现为中央区域呈“星状”的混合回声结构，其外侧的环状低回声是IAS，包绕IAS的混合回声环是EAS。在EAS的12点钟位置常可见到插入的会阴横肌纤维，LM通常显示不清，PRM以“U”形条纹状高回声向后围绕肛管[3]。肛门括约肌损伤在超声图像上最直接的表现是回声连续性的中断，但是肛管黏膜皱褶的异常变化和IAS的“半月征”也可考虑为损伤的间接表现[10]。需要注意的是，正常女性ASC解剖结构也常是不对称的，部分受检者左侧的IAS和右侧PRM比对侧更薄，EAS前部的自然缺损很可能会造成假阳性，与病理性损伤比较，自然缺损的边缘光滑完整且后方的IAS完好[4，9]。

随着超声成像技术的进步，三维超声技术也日益受到欢迎。相对于仅在单一平面静态成像的二维超声成像，三维超声成像能同时采集大量三维容积数据并实现多平面成像，同时获得冠状、矢状、轴向的多平面图像，旋转X、Y、Z轴调节至最佳观察平面，可进一步实现超声断层成像[4, 5]。Dietz[3]建议在肛管横断面超声断层成像的8张图像中，用中间的6个切片来评估括约肌，层间隔的调整取决于个人的肛管长度。评估EAS时将第1个切片放置在EAS的头侧缘(耻骨直肠肌水平)，将最后1个切片放置在IAS的尾侧远端。用类似的方式对IAS进行评估，第1个切片放置在IAS的头侧缘(肛门直肠交界处)，将最后1个切片放置在EAS的皮下部分远端。假如观察到损伤的存在，应及时使用顺时钟定位法记录损伤位置和范围，严重缺损的定义为在中间的6个层面中至少有4个层面的EAS或IAS缺损角度≥30°[11]。另外，在评估ASC损伤时，磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)凭借其良好的软组织分辨力，同样能作为筛查及诊断的敏感工具。Kirss等[12]同时使用肛管内三维超声成像及体外相控阵MRI对EAS、IAS进行成像，由于MRI比超声能更清楚地区分肌纤维和瘢痕组织，因此MRI对检测EAS损伤更为灵敏。但Williams等[13]认为在识别和测量EAS损伤时三维超声和MRI具有良好的一致性，而IAS损伤的识别和测量在三维超声上更为容易，并且通过移动超声探头能紧贴肛管动态探查IAS的全长。与MRI比较，超声检查价格低廉、快速安全且比较容易获得，通常可以作为诊断ASC损伤的首选检查方法。

三、评估ASC的超声成像方法

1.肛管内超声成像：肛管内超声成像(endoanal ultrasound, EAUS)作为评估ASC的传统标准方法，是将超声探头直接放入肛管进行检查，可清晰观察到肛管5层结构，即肛管黏膜、黏膜下层、IAS、括约肌间隙和EAS[5, 12]。Taithongchai等[5]比较了多种超声成像方法诊断产科相关ASC损伤的准确性，认为不管过去还是现在，EAUS仍然是诊断ASC损伤的最准确方法，并且与症状最为相关。王慧芳等[14]以经阴道分娩且未被诊断为会阴撕裂的女性为研究对象，通过EAUS筛查EAS和IAS的隐性损伤患者，在552例患者中筛查出了5例，并且研究认为EAUS能快速、准确地提供括约肌的解剖信息，具有重要应用价值。虽然肛管内超声得到了广泛的应用，但是部分患者在心理上排斥将探头放入肛管内，尤其当存在肛门疼痛或狭窄时，再加上插入的探头可导致肛管形变，使得数据的真实性可能受到影响。

2.经阴道超声成像：使用经阴道超声成像(translabial ultrasound, TLUS)对肛管进行成像时受检者取截石位时，将探头垂直放置于阴道内口，并指向会阴后方的中矢状面方向。Hall等[15]使用TLUS在ASC近端、中端和远端不同水平测量EAS和IAS厚度，认为测量值的准确性与肛内MRI成像相当。Meriwether等[4]在一项针对64例女性患者的研究中展示了TLUS和EAUS在括约肌厚度测量方面的异同，结论认为二者具有良好的可比性，其中TLUS所有IAS测量值均显著大于EAUS所测值。由于EAUS的探头是放置在肛管中，可能对IAS造成额外的拉伸形变，从而造成数值上的差异。虽然TLUS在将探头放置于阴道内口时，由于挤压同样可能扭曲肛管的正常解剖结构，但理论上讲这种影响仅限于12点钟位置的括约肌。由于EAUS的不适感和侵入性，考虑到产后女性的特殊性，可能无法进行此项检查，那么TLUS是一种可靠的评估括约肌损伤的替代性方法。

3.经会阴超声成像：患者接受经会阴超声成像(transperineal ultrasound, TPUS)时同样取截石位，将探头放置在阴阜和肛门之间的会阴部。Stuart等[8]使用EAUS和TPUS两种方法对产科括约肌损伤修复术后6个月内的59例女性进行检查，使用标准化评分系统分析EAS和IAS的长度、深度和径向范围，评分结果显示，不论是静息还是收缩状态，两种成像方法都具有很好的一致性。邵菲等[16]回顾性分析了30例大便失禁的女性，通过传统的EAUS确诊了18例IAS损伤患者，TPUS也同样识别了全部的18例IAS损伤患者，并且后者在观察括约肌的形态结构、确定损伤的位置和程度具有良好的诊断价值。Dietz[3]研究认为TPUS在观察ASC时具有优良的可靠性和重复性。与EAUS和TLUS需要腔内超声比较，TPUS不需要腔内成像，操作也更为简单，并且能与常规的肛提肌评估相结合，为全面评估盆底提供了可能性。

四、研究现状

1. ASC与分娩的关系: 分娩是引起女性ASC损伤的主要因素，其中经阴道分娩更是引发ASC损伤甚至进一步导致肛门失禁的重要危险因素，并且大多数损伤发生在第一次阴道分娩时[17]。一项针对产后6个月的女性调查显示约11%的阴道分娩和4%的剖宫产发生肛门括约肌损伤，考虑到肛门括约肌检查并非产后常规进行，以及许多女性碍于心理因素不愿去医院，这个数值很可能被大大低估[18]。Karcaaltincaba等[6]应用TLUS研究了阴道分娩和剖宫产两种不同分娩方式对肛门括约肌的产后即刻影响，通过对比两组女性在分娩前和分娩后24～48h的IAS和EAS的厚度，发现阴道分娩组IAS和EAS在12点钟位置的厚度于分娩后24～48h显著变薄，但剖宫产组则没有明显变化，说明剖宫产可能在一定程度上对肛门括约肌有保护作用。Halle等[19]分析阴道分娩与肛门括约肌损伤之间的关系，统计发现自然阴道分娩的女性肛门括约肌损伤发生率为2%，而产钳阴道分娩为10%，真空辅助阴道分娩为9%。玄英华等[20]对比产钳阴道分娩和自然阴道分娩，使用TPUS观察产后肛门括约肌，统计损伤的发生率分别为22.95%和8.33%，分析原因可能是由于产钳刀片或使用产钳时用力过度导致的创伤甚至撕裂。

2.ASC与年龄的关系：随着年龄的增长，ASC受到创伤的风险也随之更高。Frudinger等[21]以150例无症状未产妇为研究对象(平均年龄为31岁，年龄范围为19～80岁)，使用EAUS分别在肛管的高、中和低水平测量IAS和EAS的厚度，并与年龄相关，结果表明IAS厚度与年龄呈高度正相关，EAS厚度与年龄呈高度负相关，PRM和LM厚度与年龄无明显相关性。测量厚度对于判断括约ASC损伤是至关重要的，但是需要与年龄相关的形态变化区分开来。Rahmanou等[18]研究发现随着产妇初次分娩年龄的增加，严重盆底外伤的风险显著增加(其中包括IAS和EAS损伤)，总伤害风险比值比为1.064(P=0.003)，其中产钳的使用提高了损伤的可能性。Starck等[22]以25例妊娠女性和25例未孕女性为研究对象，通过EAUS发现即使是同年龄的人群，妊娠女性比同龄未孕女性的IAS和EAS明显更厚，这种差异可能是怀孕期间的水肿引起，也不排除雌激素和孕激素的作用。

3.ASC与肛门失禁的关系：肛门失禁作为后盆底功能障碍性疾病，导致女性生活质量显著下降，影响其发展的因素有很多，而ASC损伤就是其中之一。Valsky等[10]对60例有产后肛门括约肌损伤的女性进行TPUS的随访调查，发现其中39例(65%)在分娩后3～42个月出现了肛门失禁的临床症状。Murad-Regadas等[23]对阴道分娩后出现大便失禁女性进行回顾性分析，发现42%患有EAS、IAS损伤，11%患有PRM撕脱，而33%有PRM撕脱合并EAS、IAS损伤，只有25%均无异常发现，肛门失禁症状的严重程度与PRM和EAS、IAS损伤严重程度均密切相关，但是也有个别病例虽然存在严重的括约肌损伤却并无失禁症状，考虑肛门失禁是长期盆底功能不全的晚期症状，部分患者可能在括约肌损伤出现多年后才表现出来。这提示在对肛管功能进行评估的时候，不能仅依靠肛门失禁症状作为衡量标准，更应同时结合超声表现及时分析问题所在。

五、展 望

超声以其经济安全、无创便捷的优点是妇科检查首选的影像学方法，并且可协同使用EAUS、TLUS和TPUS多种成像方法准确评估ASC。三维超声成像有着多平面成像、较短的检查时间和可用于以后分析的数据存储等众多优点，能在二维超声成像的基础上实现对ASC损伤更加精准的评估和定位。分娩是导致女性ASC损伤的主要危险因素，超声评估ASC可用于产后随访，尤其是在第1次阴道分娩后。传统的EAUS在产后随访未得到大量普及，可能由于其具有侵入性和受检者的心理排斥，TLUS和TPUS成像作为良好的替代方法得到广泛认可，其中经会阴超声成像能将ASC评估和肛提肌评估相结合从而能实现全面评估女性盆底。需要注意的是，在未育女性EAS和IAS厚度的正常值范围、ASC损伤的厚度临界值、肛提肌与肛门括约肌在维持后盆底功能的协同作用等方面等仍需要进一步研究。

综上所述，通过超声检查早期发现ASC损伤并积极治疗，能进一步预防后盆底功能障碍性疾病的发生，尤其是针对产后女性的ASC超声检查，对保护女性后盆底健康具有重要意义。