欧丁文，任青玲

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

多囊卵巢综合征（PCOS）是一组复杂的代谢异常与内分泌紊乱综合征，常发生于女性10～20岁[1]（世界卫生组织规定10～20岁为青春期）。超体质量或肥胖患者约占青春期PCOS患者的50%～70%，尤以腹型肥胖为主[2-3]。目前，青春期PCOS临床治疗一般以孕激素、短效口服避孕药及胰岛素增敏剂等西药治疗为主，但由于青春期PCOS患者年龄普遍偏小，采用西医治疗多会出现体质量增加、用药间歇易反跳、损伤肝肾功能等不良反应，多数患者及家长无法接受，不利于临床实施与推广。而在调节与改善女性内分泌代谢及生殖功能方面，中医药治疗独具优势，具有不良反应小、复发率低、远期疗效佳等优点，值得临床运用与推广。

1 从阳虚认识肥胖型青春期PCOS

中医学并无“青春期多囊卵巢综合征”这一病名，依据其主要临床表现应归纳为“月经稀发”“月经后期”“闭经”等范畴。

1.1 脾肾阳虚为肥胖型青春期PCOS病变之本 清代许豫和在《怡堂散记·下卷·又录名言》中所述：“肥腴之人，阳气不足，痰湿多盛，肥人体质偏寒，以火（阳气）为宝。”肥人大多阳气不足，内生阴寒，气化不利，水湿内停，聚湿生痰。清代章虚谷在《医门棒喝》也言：“体丰色白，皮嫩肌松，脉大而散，食啖虽多，每日痰涎，此阴盛阳虚之质。”可见肥胖者多痰多湿，且与阳虚关系甚密。明代王纶《明医杂著》曾言：“痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也，主于脾。”肥胖之人，痰湿蕴结，究其根本，当责之于脾、肾之虚。而对于妇科月经病而言，肾与痰湿的产生、月经的失调关系更大。

《傅青主女科·调经》曰：“经原非血也，乃天一之水，出自肾中。”明确指出肾之本源的地位。《素问·上古天真论》也云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”肾主生殖，内藏先后天之精，精能化血亦能化气，精血同源互资互生，随之冲任两脉通盛，胞宫在肾气作用下定期开阖藏泄，形成有规律的月经潮止。精血其性属阴，阴的化生离不开阳的温煦。肾阳又称“元阳”，为一身阳气之本，肾阳虚弱，寒从中生，胞宫胞络无以温运，冲任胞脉阴寒积聚，气血凝滞，血海失养，无以化生经血而导致月经过少、月经后期等，宫寒日久甚则不能摄精受孕。正如《圣济总录·妇人门》中提及：“肾气虚寒，不能系胞，故令无子。”肾者主水，肾阳主司气化、输布水津，全身水液的蒸腾、分布与排泄主要通过肾的气化作用，而气化作用的动力即为肾阳。若肾阳亏虚，无力化气行水，不能蒸腾温化下焦津液，反聚为湿，水湿酿聚成痰，痰浊内停阻滞胞宫、冲任而致月经稀发或闭经，痰湿泛溢肌肤则表现为形体肥胖。湿为阴邪，易损伤阳气，体内蕴结痰湿反过来又会进一步加剧肾阳虚损程度。另外，肾阳虚损，命门火衰，无以温暖脾阳，脾肾俱虚，运化失司，气化无力，体内津液停积化生水湿、膏脂、痰浊而为病。

《女科经纶》曰：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生。”脾为气血生化之源，脾气健运则气血充盈，气足则能摄血，血旺而经调。一方面素体脾虚或嗜食生冷损伤脾阳，脾虚气血生化乏源，运化水谷功能失职，影响腐熟、吸收精微物质，营血不足可致月经过少或闭经。另一方面，脾虚运化水液功能障碍，升清降浊功能失常，水精难以四布，停聚成痰成饮，渐至脂浊痰湿堆积，膏脂壅于肌表皮肤可见肥胖、多毛、痤疮等表现。此外，脾阳根源于肾阳，脾虚亦可累及肾阳，火不暖土，脾土更虚，进一步加重水湿泛溢，形成恶性循环。《傅青主女科》亦云：“肥胖之湿，实非外邪，乃脾土之内病也……肥胖者多气虚，气虚者多痰涎，外似健壮而内实虚损也。内虚则气必衰，气衰则不能行水……”阐明痰湿的形成与脾土功能的异常密切相关。脾喜燥而恶湿，痰湿易困遏脾阳，反之脾阳受遏亦可助湿生痰，湿性趋下，流注下焦，壅滞冲任，闭塞胞宫则月事不调。综上所述，脾肾阳虚为本病的根本病机。

1.2 痰湿内蕴为肥胖型青春期PCOS病变之标 中医古籍中有不少阐述痰湿和肥胖关联的记载。元代朱震亨在《丹溪心法·子嗣九十三》论述：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”明代万全在《万氏妇人科》中指出：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元宝之户不开；挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之病。”清代叶天士在《临证指南医案》中阐明：“夫肌肤柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯，盖阳虚之体，惟多痰多湿。”吴本立著《女科切要》亦曰：“肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”陈修园也认为：“大抵素禀之盛，从无所苦，惟是痰湿颇多。”可见诸多医家认同“肥白人多痰湿”这一观点，且痰湿为妇人经水失调的重要致病因素。

痰湿是脏腑气化失调及水谷津液运化失常的病理产物，其中脾肾两脏与痰湿的形成尤为密切。《景岳全书·杂证谟》中载曰：“五脏之病，虽俱能生痰，然无由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为疾，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”痰湿者，其本在肾，肾虚水不归源，水泛而成痰成饮；其标在脾，脾虚食饮不化，土不制水，水湿不化，泛溢为病。痰乃湿聚而成，浸淫四肢肌肉，脂膏充溢以致躯体肥胖；湿性重浊，困遏中焦，清阳不升，浊阴不降，枢机不利则胸闷泛恶，口腻痰多；湿浊留驻下焦，阻塞冲任，壅滞胞宫胞络，血海不能按时满溢藏泄，出现月经失调或闭经；痰浊伏于体内日久成瘀，痰瘀互结交阻于卵巢可见卵巢体积变大、包膜增厚，阻滞气机妨碍卵子正常排出，卵巢可呈多囊样改变。由此可见，痰湿内蕴是本病的发病关键。

2 扶阳学派的核心思想

2.1 扶阳法的思想渊源 早在先秦时期，重“阳”思想已初见端倪，《周易》曰：“大哉乾元，万物资始，乃统天；至哉坤元，万物资生，乃顺承天。”“乾元”即阳气，为万物创始之根源，“坤元”即阴气，是万物资生之开端，“阳”在宇宙万物的生命活动中处于主导地位，“阴”则从属于“阳”，阴阳交感运动，乃生宇宙万物。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”其亦强调阳气对人体的重要性。随着社会的发展以及人们对疾病认识的不断加深，扶阳思想逐渐被历代医家所推崇与运用，至清代中末期，郑钦安先生首开扶阳学派先河，提出“元气为人生阴阳之主宰”“万病皆损于一元阳气”“治病重在扶阳”等理论思想，后世医家尊称郑先生为扶阳学派之“鼻祖”。

2.2 扶阳法的核心理念 郑钦安先生所阐述的扶阳理论偏重于顾护脏腑之阳气，其《医理真传》中言：“人之所以立命者，在活一口气乎。气者，阳也，阳者阴之主也。”可见阳气对于人的重要性贯穿始终，阳气主导完成各项生命活动，并保障脏腑经络各项功能的正常运行。扶阳学派认为阴根植于阳之中，若阳气充足，则阴气亦平和，故阴阳交泰，身体康健；若阳气失调，则阴阳平衡失司，阴不平而阳不秘，疾病乃生。所以，郑先生将“阳主阴从”的观点应用于疾病的治疗与预防之中，治病“首重扶阳，元气为本”，不管疾病证属阴阳虚实何类，皆以调理阳气为先导，通过“扶阳抑阴”亦或“用阳化阴”来协调机体阴阳平衡，以求阴阳和合，疾病自愈。

扶阳学派关注阳之盛衰，尤其重视“坎中一阳”即肾中真阳，若无“坎中一阳”人就无法安身立命，一点真阳乃人立命之根，扶阳之法的核心就是扶助肾阳。肾者主蛰，封藏之体，五脏六腑之阳气皆发于肾，肾阳为五脏六腑阳气之本，若脏腑阳气略有不足，肾阳必起而助之，阳虚日久则动用命门真火[4]。笔者认为，机体的阳气大致可分为两类，一类为维持人体生理功能的阳气，保证人体正常生命活动的进行；另一类则是蛰藏于命门之真阳，轻易不会动用，当五脏六腑阳气穷尽之时方才动用。

3 扶阳法治疗肥胖型青春期PCOS

女子先天禀承纯粹阴柔之体，以血为本，以气为用，极易郁滞，阳气能振奋和鼓舞人的精神活动，有助于调畅身心。然而，在现代社会生活与交往中，青春期少女这一特殊群体往往存在一些不良生活习惯，生活起居不规律、睡眠质量不高；着装不合时宜，不注意保暖；偏爱生冷食物饮品、不知节制；学业负担过重、压力无从释放、过度劳心伤神；思想观念开放、纵欲过度……这些都会导致机体阳气的损伤。《素问·生气通天论》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固。”人体阳气固密，阴气方能平和，各脏腑经络达到“阴平阳秘”的理想状态，从而保障女性生长发育及生殖功能的正常，故临床上诸多医家应用扶阳法治疗妇科相关疾病[5-8]。

扶阳法实际上包含预防与治疗两种思想，不仅仅局限于温阳这一方面，而是包括保护阳气、资助阳气、调理阳气等多方面[9]。阳气尚未虚时，应注意顾护阳气，调整饮食生活习惯和调畅情绪；阳气已虚时，宜运用扶助阳气的药物及方法治疗，使阳气恢复、疾病得愈。需要注意的是，临证治疗并不是一味扶阳，而应从整体着眼，结合补肾调周法，把握根本病变的同时兼顾诸脏腑病变。

3.1 扶阳以温通散邪 有形之邪诸如痰浊、水湿、血瘀皆属阴邪，最易损伤阳气、阻滞气机，气化不利，以致胞宫胞脉气血无以温运，不能下注胞宫。“病痰饮者，当以温药和之”，痰饮其性属阴属寒，温阳以助阳气得以宣布，痰饮之邪便可消散。“益火之源以消阴翳”，女性常因肝气郁结而致血行不畅、瘀阻于内，通过温阳化气、宣通气机，则能起到行气活血、祛寒化瘀之效，即所谓扶阳则阴翳自散。郑钦安在《医理真传》中言：“阳气流通，阴气无滞。”故对于青春期PCOS治当扶阳益气，以助阴邪消散，常予温肾化痰方加减：法半夏、炒苍术、熟地黄、石菖蒲、石楠叶、香附、陈皮、牡丹皮、赤芍等。

3.2 扶阳以调补脏腑 人体的五脏相互协调联系紧密，气血阴阳互根互用，阳气统领全身上下内外，肾阳为一身之元阳，是诸阳之本，通过温补肾中阳气可以资助气血的化生，从而调补他脏。故温助肾阳在本病的治疗中显得尤为重要。

1）肾与脾：肾为先天之本，脾阳根源于肾阳，肾阳足则脾阳旺，脾气健旺，升清降浊有序，水精四布，痰饮水湿则无处停聚；脾为气血生化之源，脾阳充旺，健运有权，气血化生有源，冲任血海充盈则经血化源充足，方拟健固汤（《傅青主女科》方健脾温肾汤）加减：人参、白术、白茯苓、巴戟天、薏苡仁等。2）肾与心：心为君火，肾为命火，命火秘藏，则心阳充足，温煦血脉，推动血行有力，任脉通畅，冲脉旺盛，血海按时满溢，方择茯苓补心汤（《千金要方》）加减：茯苓、肉桂、紫石英、大枣、甘草、赤小豆等。3）肾与肝：肾藏精，肝藏血，肝肾同源，精血互资，肾气旺则肝血足，水生木，气足血旺，气机调达有序，经水行止有度，方选毓麟珠（《景岳全书》）加减：鹿角霜、炒白术、赤芍、白芍、川芎、当归、熟地黄、菟丝子、炙甘草等。

3.3 扶阳以摄精排卵 肾阳者，真阳也，乃一身阳气之根本，温煦全身并资助各脏腑之阳，激发冲任气血活动。《医学衷中参西录》云：“男女生育，皆赖肾气作强。”女子卵巢中卵泡的生长、发育、成熟以及正常排出皆受肾中阳气的鼓舞。肾藏精主生殖，肾气盛则天癸足、冲任调、气血足，胞宫按时藏泄，女子具备孕育功能。临证可用温胞饮（《傅青主女科》）加减：补骨脂、杜仲、山药、炒白术、芡实、肉桂、制附子等。

3.4 扶阳以助月周演进 阴阳间互生、互渗、互助、互制，协调相对性的平衡，是周期稳态的前提，消长对抗所致的不平衡促进了月经周期的演进，阴阳转化定格了周期圆运动的规律[10]。治疗本病时还应结合夏桂成先生[11]“七期调周法”特色理论，着重将扶阳思想运用于经后中期、经后末期、经间期及经前期之中，推动月周律的运动，防止绝对性平衡或消长过于迟缓。1）经后中期：此期阴静而动，助阳促动，推动气机运动。予归芍地黄汤加减：当归、白芍、生地、牡丹皮、茯苓、山药、山茱萸、泽泻等。2）经后末期：此期阴长至“重”的程度就会转阳，阴盛阳动之时则转入排卵期，若阴长不足则重回经后初中期，因此在补阴的同时需与补阳相结合，于阳中求阴，既能保持高水平阴长状态，又能防止阴虚及阳、阳亦不足的结局。择补天种玉丹加减：炙鳖甲、紫河车、熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、白茯苓、续断、怀牛膝、枸杞子、女贞子、覆盆子、菟丝子、五味子等。3）经间期：此期为阴盛阳动之际，由阴转阳，扶阳以助阴阳转化，促进冲任气血活动帮助排出卵子。选活血促排汤加减：当归、白芍、熟地黄、五灵脂、川芎、红花、薏苡仁、山楂、淫羊霍等。4）经前期：此期阳长阴消，扶阳以助阳长，温煦胞宫以利于排经助孕。拟补肾助孕方加减：炒当归、炒白芍、续断、菟丝子、淫羊藿、山药、山茱萸、炙黄芪、太子参等。

4 小结

近年来，肥胖型PCOS在青春期少女中患病率呈现日益增长的趋势，发病年龄逐渐提前，受到国内外学者的广泛关注与重视。PCOS是贯穿女性终身的一种生殖内分泌疾病，严重影响女性的身心健康及生活质量。目前，国内外学者对于青春期PCOS的病因、发病机制及诊断标准的研究仍然不足，治疗方案选择也不尽相同。

中医药在本病的治疗方面具有不可替代的优势，在中医整体观的指导下，兼顾脏腑病变，抓住其病理变化的特点，以重建月经周期为主要目的，从燮理阴阳着手，结合补肾调周法，侧重于扶阳大法，辅以生活方式指导、心理疏导等多种干预手段，为该病的治疗提供了新的方向及思路。掌握此思想有利于肥胖型PCOS的中医临床辨证施治，对于提高临床疗效有重要的意义。