王耀光 ，万颖颖 ，2

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.天津中医药大学，天津 301617）

乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV-GN）是乙型肝炎病毒（HBV）感染人体后的肝外损伤性疾病[1]，为中国常见的继发性肾小球疾病之一。中国是HBV感染的高发地区[2]，HBV-GN多见于儿童[3]，病情较轻，预后较好。HBV-GN有不同于一般原发性肾小球肾炎的特点：其发病率高，病理类型多，几乎涵盖所有原发性肾小球肾炎[4]，HBV-GN发展至晚期会引起肾间质纤维化。临床表现以程度不同的蛋白尿、血尿、水肿为主。目前HBV-GN的诊断标准是1989年HBV-GN座谈会[5]拟定的主要内容：1）血清存在HBV抗原。2）满足肾小球肾炎的诊断，排除狼疮性肾炎等其他类型的继发性肾炎。3）肾组织切片中存在HBV抗原。其中第3项为最基本条件。目前临床治疗HBV-GN尚无统一方案，除了抗病毒治疗外，其他免疫抑制剂或激素的使用多存有争议，且对肾脏病变疗效不佳，易出现药物依赖、抵抗及毒副作用。同时本病涉及肝、肾两脏，较一般肾炎更为复杂，故HBV-GN是当代临床治疗中的一个难题。很多HBV-GN患者最终不可避免地进展为终末期肾病，严重影响患者的健康与预后。中医药在治疗HBV-GN与防治肾纤维化上已取得了一定的临床疗效，显示了中医药的优势，为中药治疗肾纤维化的临床研究提供了理论依据[6]。笔者将从研究瓶颈、实验研究进展、研究方向、展望等4个部分来论述HBV-GN，以期为临床治疗研究HBV-GN提供参考。

1 研究瓶颈

1.1 缺乏实验研究 目前无简易获取的HBV-GN动物模型，由于动物伦理及成本原因，且HBV感染具有种族特异性，黑猩猩和食蟹猴等易被感染的非人灵长类动物不适合建立动物模型。由于还没有理想的动物模型，HBV-GN的发病机制还不甚明确，且乙型肝炎存在传染性，影响了机制研究和有效药物的筛选；HBV-GN肾脏纤维化的机制还不明确，病毒因素和肝纤维化或者肝硬化是否会影响肾纤维化，或者说肝肾两者在纤维化进程中是否有协同作用，值得进一步研究证明，导致临床无法认识、诊断和和治疗HBV-GN。

1.2 临床无统一治疗方案，中西医无统一的标准 中医治疗存在多样性，各家对于该病的认识了解不同，辨证分型及治疗方法也不一样，如中医专方专药，中药结合灸法等，缺乏统一的治疗方案。中西医结合治疗为中医加西医，由于中西医皆无统一标准，故而中西医治疗也不统一。HBV-GN治疗需兼顾乙型肝炎和肾炎两方面，但乙型肝炎和肾炎的治疗药物有些矛盾，如激素会引起乙型肝炎的复发；免疫抑制剂是治疗肾病所需药物，但其有一定的肝损伤；抗病毒药物使用时间过长会引起肾损伤。

1.3 缺乏大范围、多中心研究 临床对于HBV-GN存在认识和诊断的不足，HBV-GN患者分散在肝胆科和肾病科，无统一科室，在治疗上则存在差异，如肝胆科以治疗乙型肝炎为主，肾病科以治疗肾小球肾炎为主。HBV-GN是多学科疾病，包括儿科、肝胆、肾病、病理和免疫等。不同科室不同医院之间制定的治疗方案不同，治疗效果各异。笔者建议进行学科交叉研究，加强各医院相关科室合作，进行多中心、大范围协作研究。

2 实验研究进展

2.1 动物模型 目前对于乙型肝炎动物模型的研究多采用小鼠模型，而对HBV-GN动物模型的研究较少，不成熟，用于研究的甚少，且不是所有造模的动物都可确诊为HBV-GN。如有学者[7-8]通过向小鼠腹腔注射含HBV-DNA的人血清成功构建HBVGN小鼠模型，光镜、电镜及免疫荧光检测显示为系膜增生性肾炎。由于临床HBV-GN病理类型多样，以膜性肾病、膜增生性肾炎、系膜增生性肾炎为主，其中系膜增生性肾炎占6.6%[9]，由于这种方法无法构建其他常见病理类型，造模较难，稳定性难把握，且HBV感染具有种族特异性，腹腔注射构建模型与人HBV-GN致病机制存在差异，所以这种方法还没有被同行认可。

由于目前动物模型还没法完成，在研究上可通过体外模型来突破，笔者团队用肝炎病毒转染和共培养以及从传导通路等方面，如用HBV质粒转染人肾小管上皮细胞（HK-2细胞）后，HK-2细胞表型转分化来研究HBV-GN机制[10-11]，并且用纤维化的模型来研究黄文政教授的肾疏宁方的抗肾脏纤维化作用。

2.2 分子生物学 HBV-GN普遍认可的发病机制是免疫复合物导致的炎症反应[12]，HBV 3种主要抗原易沉积在肾脏导致肾纤维化的发生，逐渐进入终末期肾病。抗肾纤维化研究至关重要。目前研究认为乙型肝炎病毒X蛋白（HBx）与肾小管上皮细胞的凋亡有关，研究发现存在以下机制：HBx基因转染可能通过影响细胞周期蛋白的表达[13]，HBx可降低足细胞的黏附性及α3β1整合素水平[14]，与促炎细胞因子协同作用，以显着增加肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体（TRAIL）诱导的肾小管上皮细胞（RTECs）凋亡[15]。赖氨酸特异性脱甲基酶1（LSD1）表达与炎症呈正相关，研究发现LSD1在HBV-GN患者的肾脏组织中显著上调[16]。通过细胞实验表明，HBV转染HK-2细胞通过Smad介导的信号转导通路会造成细胞转分化并增强细胞迁徙能力，黄文政教授的肾疏宁方[17]可抑制Smad3的激活，肾疏宁含药血清可减轻由HBV导致的上皮细胞转分化并减弱其细胞迁徙能力，说明肾疏宁方对肾间质损伤有修复作用[7-8]。

3 研究方向

3.1 综合治疗 针对目前临床无统一的中西医治疗方案，笔者提出根据疾病病情进展，分别治以中医、中西医结合，可以从“肝肾同源”[18]角度来分析HBV-GN，在病机上肝肾相互联系，脾肾阳虚，外感HBV湿热疫毒，肝肾同源，肾络被侵，气机不畅，水湿内停，浊毒内生而致肾络瘀阻、毒瘀互结，最终导致虚证。肾病也可以及肝，肾主气化，气为血之帅，肾的气化失司，可以影响肝藏血，肾精和肝血互相滋生，精血同源。提出从早期、中期、稳定期和晚期4期分型辨治[19]，早期以肝胆湿热瘀毒证为主，当治标，治肝以清热利湿为主，以陈嵩汤合大黄蛰虫丸加减治疗；中期标本兼治，脾肾同治以健脾益肾、清热利湿为主，以张景岳巩堤丸合茵陈嵩汤加减治疗；稳定期治本，治脾治肾，以温肾健脾为主，以巩堤丸加减治疗；晚期治本以补益脾肾或阴阳双补，泄浊解毒为主，以真武汤或济生肾气汤合苏叶黄连汤加减治疗。

王耀献等[20]认为HBV-GN宜消癥散结，治法以和解聚散、消散结、疏肝理气、健脾补肾、益气活血为主，中药选用海藻、穿山甲、牡蛎以消散结；白芍、川芎、柴胡以疏肝理气；党参、茯苓、炒白术以健脾；当归、黄芪以补气活血。此外，中医专方如黄文政教授的肾疏宁方肾间质损伤有修复作用[9-10]，单药如雷公藤、土茯苓、女贞子等可通过影响机体免疫系统来治疗HBV-GN。HBV-GN原发病为乙型肝炎，李平[21]研究发现HBV复制量高则肾脏病理改变加重，尿蛋白加重，白蛋白降低，血浆补体水平下降，血肌酐无明显变化。治疗需兼顾乙型肝炎及肾小球肾炎两方面，目前西医治疗HBV-GN主要以抗病毒治疗，免疫抑制治疗和联合治疗为主，联合治疗包括抗病毒治疗联合免疫抑制剂，抗病毒治疗联合激素，抗病毒治疗联合激素及免疫抑制剂，中医药联合西医治疗。当出现大量蛋白尿，应使用激素来阻断肾纤维化进程。

3.2 儿科 重视传染病防治，预防HBV感染最有效的方法是接种乙型肝炎疫苗[1]，从源头上将HBVGN扼杀，降低儿童HBV-GN患病率[22]。儿童HBVGN病理类型以不典型膜性肾病和膜增生性肾炎为主，而成人HBV-GN病理类型多样。儿童HBV-GN病情多较轻，多可逆，存在一定的自限性，要重视诊断治疗，少部分HBV-GN肾纤维化可能导致肾功能衰竭，应重视儿童乙型肝炎及肾纤维化的治疗，定期监测尿常规和肝肾功能。在治疗上，亦可从早期、中期、稳定期和晚期4期分型辨治，病情较轻的患儿以对症治疗为主，如利尿、消肿、泄浊等，抗病毒治疗为儿童HBV-GN主要治疗方法，如干扰素、恩替卡韦、拉米夫定等，根据病情联合免疫抑制剂，对于儿童HBV-GN应慎用糖皮质激素，不推荐单独使用，但对于大量蛋白尿控制不佳或者膜增生性肾炎可以考虑在抗病毒基础上加用糖皮质激素[23]。儿童HBV-GN还存在血清学阴性的情况，对于儿童血清学阴性乙型肝炎病毒相关性肾炎（sn HBV-GN）的治疗，肝功能正常时不考虑抗病毒治疗，出现肾病综合征建议使用麦考酚酸酯联合激素治疗[24]。

3.3 HBV-GN抗肾纤维化

3.3.1 肾纤维化 HBV-GN会导致肝脏和肾脏的纤维化。HBV抗原等免疫复合物沉积，刺激产生趋化因子，产生细胞外基质（ECM）并沉积在肾脏，肾小管周围毛细血管堵塞，完整肾单位减少，肾组织结构和功能受损导致肾脏发生纤维化，有研究[25]发现细胞外基质成分可作为肾纤维化的特异性生物标志物，是潜在的强有力的进展标志物。乙型肝炎亦会导致肝脏发现纤维化，HBV募集炎症细胞并诱发级联反应，激活并再生肝肌成纤维细胞，过度形成细胞外基质并造成堆积，导致不同程度的肝纤维化，最终进展为肝硬化[26]。

转化生长因子-β1（TGF-β1）/Smad 信号转导通路是肾间质纤维化的关键环节，也是肝纤维化发生的主要环节[27]，通过干预TGF-β1/Smad信号转导通路，可在一定程度上延缓肝肾纤维化的进展。TGF-β与 Wnt/β-catenin、骨形态发生蛋白 7（BMP-7）、丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）等通路相互调控，共同介导了肾纤维化的发生和发展[28]。TGF-β1/Smad信号转导通路激活导致肾小管上皮细胞-间充质细胞转分化，产生并沉积细胞外基质。TGF-β1通过调控转录因子引起E-钙黏蛋白表达下调，损伤肾小管上皮细胞，促进释放纤维细胞因子，引起肾纤维[29]。TGF-β1/Smad信号转导通路通过抑制肝实质细胞的生长，促进前体细胞间质转化，并促进肝脏星状细胞（HSCs）增殖和活化，进而导致并加重肝纤维化[30]。Smad7过度表达可阻断Smad2/3的磷酸化，阻断TGF-β1信号以及促进TGFβ-R1的降解从而延缓肾纤维化。有研究[31]发现，TGF-β1/Smad信号转导通路在其他器官如肺和心肌纤维化中亦起到重要作用，但对于脏器纤维化之间的关联，尚无统一结论。

3.3.2 中西医抗肾纤维化治疗 中医认为肾主气化，肾气化不及，肾阳虚损，则肾失摄纳，肾气不固，出现蛋白尿、多尿，肾气不化则水湿浊毒内停，进一步导致肾气化不利[32]。水湿浊毒内停，三焦气化不利，气血运行失常，进一步加重三焦壅滞，致水湿浊毒血瘀壅滞，肾络瘀阻，损伤肾脏功能，逐渐导致肾脏纤维化。中药抗肾纤维化可从以下方面着手：补肾温肾，温阳益气，改善气化，气行血行，改善水湿浊毒血瘀壅滞，从而达到抗纤维化，可选黄芪[33]、红景天[34]、绞股蓝[35]、生地[36]、冬虫夏草[37]、淫羊藿、芡实等中药；活血化瘀通络，缓解肾络瘀阻，以抗纤维化，可选地龙、蝉蜕、白僵蚕、土鳖虫、水蛭、鬼箭羽、三七、红花、姜黄[38]、莪术、大黄[39]等中药。

有研究协定处方、专方专药及有效成分来研究抗乙肝肾纤维化。笔者团队[10-11，40]使用肾疏宁方进行细胞实验研究，发现HBV转染HK-2细胞会导致细胞转分化并增强细胞迁徙能力，肾疏宁可抑制TGF-β1/Smad信号通路而干预HK-2细胞转分化，减弱其细胞迁徙能力，减轻细胞外基质的沉积，从而延缓纤维化的进程。单药如雷公藤、土茯苓、女贞子等可通过抗炎、免疫抑制，影响机体免疫系统来治疗HBV-GN。

有些中成药和西药可通过抑制、调节细胞炎症因子来延缓肾纤维化。黄葵胶囊可降低肾纤维化模型中细胞间黏附分子1（ICAM-1）、单核细胞趋化蛋白 1（MCP-1）的表达和缺氧诱导因子-1α（HIF-1α）水平来修复肾损伤以延缓肾间质纤维化[41-42]。百令胶囊可通过下调TGF-β1表达延缓肾纤维化进展来保护残余肾功能[43]，有研究显示百令胶囊与还原型谷胱甘肽联合使用，可能通过抑制TGF-β1蛋白和Ⅰ型胶原蛋白高表达使成纤维细胞转化减少来改善肾间质纤维化[44]。他汀类药物可能通过调节细胞因子、生长因子、细胞增殖及细胞内信号转导来改善蛋白尿、降低血清中血清肌酐（SCr）浓度、尿素氮（BUN）、血清胱抑素C（CysC），并降低TGF-β1、金属蛋白酶组织抑制因子1（TIMP-1）水平和抑制Wnt4/β-catenin信号通路的激活和传导，保护肾脏，改善和延缓肾纤维化[45-46]。肾素-血管紧张素系统（RAS）参与了肾纤维化，血管紧张素Ⅱ是促纤维化因子之一，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）药物能有效降低血压，改善肾小球血流动力学，减少尿蛋白及促纤维化细胞因子的表达，延缓肾纤维化。抗纤维化药物能直接作用于纤维化过程，如己酮可可碱能清除炎症细胞产生的活性氧，减少胶原形成，防止纤维化的发生；吡非尼酮能减少间质胶原沉积，减轻肾间质纤维化的程度[47]。糖皮质激素可抑制免疫反应以延缓肾纤维化进程，但大剂量使用糖皮质激素会加重乙肝病毒复制，反而加重肾损害[48]。免疫抑制剂如吗替麦考酚酯、来氟米特等可抑制免疫系统以减少炎症反应来保护残余肾功能以延缓肾纤维化。

4 展望

HBV-GN是常见的继发性肾小球疾病之一，首先应做的是乙型肝炎的预防，应加强乙型肝炎疫苗的预防接种，控制乙型肝炎原发病。临床对于HBVGN认识较少，尚未创建可靠易获得的动物模型，目前多从分子生物学层面研究HBV-GN，为认识了解HBV-GN的发病机制提供了途径。目前尚无统一的治疗方案，临床上治疗以控制乙型肝炎及肾小球肾炎为主，中西医结合治疗取得了一定效果。HBV-GN最终引起肝肾纤维化，找到肝肾脏器纤维化之间的关联很重要，中医药防治肾纤维化取得了一定的临床疗效。HBV-GN是多学科疾病，涉及儿科、肝胆科、肾科、免疫、病理等学科。儿童HBV-GN病情多较轻，多可逆，但少部分HBV-GN肾纤维化可能导致肾衰，应重视儿童预防接种及HBV-GN治疗。HBV-GN多集中在肝胆科和肾科，由于乙肝有传染性，肾科治疗存在不便，肝胆科对于肾炎治疗亦存在局限性，故需肝胆科和肾科合作诊疗。期待学科交叉研究，加强多中心、大范围协作，创建可靠的动物模型。临床对于HBV-GN的关注及重视较少，希望今后能增加相关的科研，以加强HBV-GN的研究。目前关于HBV-GN的循证医学证据较少，期待出现更多循证医学证据。