王玉天，朱跃兰，丁明辉

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院风湿病科，北京 100078）

痛风性关节炎是一种单钠尿酸盐沉积关节所致的晶体相关性关节病[1]，与嘌呤摄入过多和（或）代谢紊乱所导致的高尿酸血症（HUA）具有极强相关性，临床以急性关节炎症、高尿酸血症、痛风石、痛风性肾病等为主要表现[2]，具有发病率高、复发率高、患者低龄化、患者依从性差等特征[3]。高尿酸血症无临床症状，为痛风发病的前驱状态[4]。朱跃兰教授认为，痛风性关节炎急性期辨证多属湿热瘀阻证，提出“湿瘀”病机，治疗多以清热利湿，活血止痛法论治，缓解期则标本同治，健脾利湿，调和气血。笔者有幸跟随朱教授临证学习，收获颇丰，现将朱教授治疗痛风性关节炎经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 脾虚湿盛为发病基础 朱教授认为，脾气亏损、湿邪内生为痛风的发病基础与内在因素。脾为后天之本，运化水谷精微，若脾气耗损，水谷运化失常，则湿邪内生。临证经常可见痛风患者虽貌似年轻体健、力强壮硕，却往往伴有不同程度的神疲乏力、头晕身重、肌肉酸困、大便溏泄等一系列脾虚湿困症状，此系痛风患者大多嗜食膏粱厚味，嗜饮酒湿之品所致，易阻遏气机，耗伤脾气，从而内生水湿。另外，随着社会节奏的加快，尤其是城市居住人群大多作息无常，劳累过度，劳则气耗，伤及脾气，进一步加重湿邪的产生。

同时，脾气受损，水谷运化失常，精微不得输布全身，气血生化乏源，正气亏虚，则更易受外邪侵袭。朱教授认为，风寒湿等外邪的侵扰为痛风急性发作的主要诱因。其中，湿邪对痛风的发病起到了至关重要的作用，正如《说文解字》中云：“痹，湿病也。”“涉冷水”“立湿地”等外湿的侵袭为痛风发病的重要诱因。

因此，痛风患者由于饮食、作息等因素内生湿浊，流注关节，痹阻于内，阻遏气机，日久化热，湿与热结，并与外湿相引，内外相合，邪气壅滞关节，发为急性痛风，出现关节红肿热痛等临床表现。

1.2 湿热瘀阻为重要病机 痛风之病大多反复发作，且病程日久，迁延难愈。清代医家叶天士创“久病入络”学说，认为“病久、痛久则入血络”。朱教授结合前人思想，认为湿邪内盛是痛风发病的主要病因，瘀血阻络是其重要演变过程，湿瘀互结则是其核心病机。瘀血复与湿邪胶着，则更难祛除，久滞经脉，滞郁化热，或夹之湿热等邪燔灼炼液成石，致使痛风病程迁延难愈。同时，高尿酸血症期患者由于饮食不节，长期摄入厚味湿热等富含嘌呤的食物，内生湿邪，阻滞中焦，日久化热，热伤血络，湿热遇阻筋脉，发为痛风。关节局部尿酸盐的沉积，此为内湿流注、湿瘀互结的病理产物。因而即使是痛风初次急性发作，其实质亦有湿瘀日久的病理基础。

基于以上，朱教授在“湿热蕴结”的基础上进一步提出“湿瘀”理论，临床多将痛风急性期辨证为湿热瘀阻证。其认为痛风患者因饮食不节、劳倦等原因，脾胃损伤，内生湿浊；湿阻于内，久而化热，湿与热合，阻滞气机及血脉的正常运行，使血脉不得通畅；湿性重着，难以消除，郁于肢体关节，久之便形成瘀血；瘀血复与湿浊胶着，更难祛除，从而导致痛风红、肿、热、痛关节症状的反复发作与迁延加重。

2 治疗原则

朱教授认为本病可分为急性期和慢性期，急性期治疗应以清热利湿，活血止痛为要，慢性期治疗以健脾益气为法，清热利湿、活血通络则应贯穿治疗始终。

2.1 急则治标，以通为用 朱教授以湿热瘀阻为核心病机治疗急性痛风，临证多采用清热利湿、活血止痛为主要治法，强调“湿瘀热”等邪气的祛除。此外，“清”为大法之余，还应遵循“以通为用”的原则，保证“邪有出路”，以达迅速缓解关节肿痛之目的。

“不通则痛”，为痛风实性疼痛的主要原因，而“湿热瘀阻”更是其“不通”的核心病机，故而针对“热”“湿”“瘀”等病理产物的祛除势为必须，邪去则病自愈。另一方面，在祛除邪气的同时，贯彻“以通为用”，保证“邪有出路”，对于临床关节肿痛等症状的迅速缓解亦起到了不可小视的作用。如土茯苓、萆薢、车前子等可淡渗利湿、清热利水，大黄、虎杖等可润肠通便等，使得体内“湿热”之邪可从前后二阴而出，穿山龙、牛膝、鸡血藤等活血逐瘀、通利关节，可消经脉关节之“瘀热”。“邪有出路”一来可使气血得运，经络疏通，“热”“湿”“瘀”等邪更易驱散，二来疏经通络可引诸药散通四肢，直达病所，起效更速。

2.2 缓则治本，标本兼顾 对于痛风缓解期，朱教授尤其重视脾气的恢复。痛风疾病的发生发展中，脾脏本虚为其发病的重要基础，有效缓解关节肿痛症状，进入痛风缓解期，则更应重视脾胃正常功能的恢复，以使气血生化有源，气机运转“通”达，若不调补气血，则络脉虽通而正气愈伤，疗效难收，而气血充足，正气得复，浊则自降。正如《张氏医通》[5]所言：“治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去。若过用风、痰、湿、滞等药，而伤其阴气，必增其病也。”同时，脾气健运则内湿自消，体内气机得以畅通，通则不痛。另外，气血的调达、正气的恢复亦使机体不易受外湿等邪侵袭，从而减少痛风急性发作。

3 用药经验

朱教授针对急性期痛风，创“清热利湿方”，此方以“清热利湿、活血止痛”为法，由“四妙散”合“泽兰汤”加减化裁而来，可有效缓解患者关节红肿、疼痛等症状，具有疗效明显、不良反应少、安全性高等特点，临证加减，常获良效。方中包括：土茯苓、山慈菇、穿山龙、川牛膝、虎杖、车前子、秦皮、葛根、金银花、白芍、泽兰、甘草等药。其中，土茯苓、山慈菇两味为君；穿山龙、川牛膝、虎杖、车前子、秦皮共为臣药；葛根、金银花、白芍、泽兰为佐；甘草为使。朱教授认为，痛风急性期急以清热祛邪，消肿止痛，土茯苓为除湿通络之要药，可解毒除湿、通利关节，入络并搜剔湿热之蕴毒，山慈菇可清热解毒，化瘀止痛，两味君药相须为用，可直达病所，迅速祛邪止痛，共奏清热利湿、化瘀通络之功。穿山龙、川牛膝可引药下行，散通四肢，活血逐瘀、通利关节，“祛瘀”之时亦可通利筋脉。虎杖、车前子、秦皮可清热利湿、化瘀散结。此外，川牛膝、车前子亦可利水化湿，两药搭配，可使湿热浊毒从前阴而出，加强清热利湿之效。虎杖亦可通便泻下，使湿热毒邪自体内排出；臣药合用不仅增君清热利湿、化瘀通络之力，亦可达利水化湿、散瘀止痛之效，保证“湿”“热”“瘀”三邪出路之“通”，与现代医学通过二便排泄带走体内过多累积的尿酸，进而达到降低尿酸、改善症状的治疗效果的理论不谋而合。葛根、金银花两药共用可清热解毒、消痈退肿。白芍、泽兰配以牛膝，取“泽兰汤”养血调经、祛瘀止痛之义。佐药合用共奏清热养血、消肿止痛之功，同时清热不忘养血，阴阳互补，虚实为用。甘草不仅调和诸药，亦可清热解毒、缓急止痛，并增穿山龙、川牛膝引经之效。

方贵配伍，医贵权变，朱教授临证之中常有加减变化：若湿热甚者，可增虎杖用量，加用青蒿，并以青皮行气，以增土茯苓祛湿之力；下焦湿热者，可加萆薢、秦艽，合牛膝取“萆薢化毒汤”清热祛湿之义；红肿明显可配蜂房；肿痛较甚，合“海桐皮汤”舒筋活络、行气止痛；大便稀者，加砂仁、陈皮等补脾行气化湿，并缓解药性，制约全方药性之峻猛；皮温明显升高者，合“四妙勇安汤”清热凉血；皮色紫暗、热痛不甚者，可加青风藤、海风藤、苏木；上肢痛者，可加羌活、桑枝、片姜黄；下肢痛者，可加萆薢、独活、秦艽；腰背痛者，可加川续断、桑寄生补肾强腰。

临床之中，尚有气血瘀滞型急性痛风，此类患者疼痛剧烈，关节肿胀不甚，局部皮肤红紫，触之刺痛，朱教授常以趁痛散加减治之，方含乳香、桃仁、当归、地龙、五灵脂、牛膝、羌活、香附、甘草等，全方化瘀通络，行气止痛；若患者热势较甚，患处赤肿焮热，甚或伴有全身发热，朱教授认为此乃热毒发于肌肤，当以清热解毒为先，方选甘露消毒丹加减；若患者痛风日久，反复发作，甚或出现痛风石等有形之邪，其发作时痛势不甚，无明显红肿，朱教授认为此非病势缓和，而系患者病久伤气伤阴，正气无力奋起抗邪，故而治疗应攻补兼施，方选当归拈痛汤加减。

痛风缓解期的治疗，朱教授常以清热利湿方合四君子汤加减，益气扶正，以行脾胃之气，补脾气之虚，脾胃得运，生化气血，配合清热利湿、化瘀通络之品，标本兼顾，血脉气机得以“畅通”；另一方面，补益之品还可舒缓清热利湿方诸药性味之峻猛。此方尤适合于临床痹证日久或是以精神倦怠、面目无华、面色淡白或萎黄、头晕眼花、心悸气短、疲倦乏力、舌质淡、脉细或弱为主要表现的正虚患者，同时可配以砂仁、黄芪等。砂仁味辛性温之品，可化湿行气，为“醒脾调胃之要药”，善治中焦湿阻证。黄芪性温，味甘，《本草新编》谓其“补气之圣药”，可补气固表，同可利尿行水[6]。若兼有烦渴汗出、口干舌燥、胃中嘈杂等症，可加木瓜、石斛、玄参等或甘或酸之品，生津益胃，清热除烦，可有效改善痛风患者口干烦渴之症状，同时石斛可养受损之血络，木瓜兼能舒筋活络以定痛，玄参亦可解毒散结。

4 中药外治

中药外治法历史悠久，源远流长，故而针对急性痛风，中药外治为不可忽视的重要方法，其协同内服以增清热活血之力，达到减轻关节红肿的功效。临床针对急性痛风的外治方法主要以清热化瘀解毒之品外敷患处为主[7]，而鲜有医家使用中药泡足的方法。朱教授秉承“外治之理即内治之理”的原则，“以通为用”，清热利湿、通利关节为基本治法，临床常以清热解毒、活血祛瘀之品外用泡足治疗急性痛风。浴足方由“四妙散”化裁而来，取海桐皮、土茯苓、白鲜皮、穿山龙各30 g，川牛膝、关黄柏、虎杖各20 g，秦皮18 g，上药加水适量煎熬，沸后20 min取出倒入盆中，待温度降至皮温后，浸泡双足，鉴于痛风患者红肿关节皮温较高，故水温以稍凉为宜，以免加重病情，甚或伤及血络。以此方泡足30～45 min，每日1次，配合清热利湿之法内服中药，每获良效。

5 典型病案

患者男性，30岁，2018年6月7日初诊。患者5年前食用海鲜、饮啤酒后，当夜出现左足第一跖趾关节剧烈疼痛，伴关节周围红肿，皮温升高，行动困难，就诊于当地医院，查血尿酸偏高，诊为“痛风性关节炎”，予秋水仙碱口服，症状缓解。此后患者未进行作息饮食等调整，类似症状反复发作，每年约2～3次，主要累及双足第一跖趾关节，期间患者不规律服用秋水仙碱、洛索洛芬钠片、别嘌醇等药物治疗。1 d前患者爬山后再次出现关节疼痛，刻下症见：左足第一跖趾关节剧烈疼痛，伴明显压痛，关节周围红肿，皮色发紫，皮温升高，行动困难，关节无明显变形。患者形体偏胖，喜饮酒类，食海鲜、烧烤等，作息不规律，熬夜频繁，平日口干不欲饮水，倦怠乏力，偶有头晕、恶心嗳气，小便偏黄，舌体胖质红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦涩。查血尿酸575μmol/L。中医诊断痛风，湿热瘀阻证，治疗以清热利湿、化瘀通络为法，方药：土茯苓30 g，山慈菇10 g，穿山龙 20 g，川牛膝 20 g，虎杖 15 g，车前子 15 g，秦皮15 g，葛根 15 g，金银花 15 g，白芍 15 g，泽兰 15 g，甘草6 g。清热利湿方原方7剂，水煎早晚分服；泡脚方：海桐皮30 g，土茯苓30 g，白鲜皮30 g，穿山龙30 g，川牛膝 20 g，关黄柏 20 g，虎杖 20 g，秦皮18 g，7剂凉水浴足，并嘱患者大量饮水，低嘌呤饮食，注意患肢休息，避免熬夜。

2018年6月14日2诊：患者关节肿痛明显减轻，皮色为淡红紫色，皮温无明显升高，仍有压痛，复查血尿酸516 μmol/L，予清热利湿方加赤芍15 g，败酱草20 g，鸡血藤15 g，泡脚方原方，继用各7剂。

2018年6月21日3诊：患者关节症状基本缓解，活动无明显受限，仍有口干，倦怠乏力，头晕嗳气，复查血尿酸477 μmol/L，予清热利湿方加党参30 g，石斛 10 g，苍术 15 g，白术 15 g，砂仁 6 g，泡脚方原方，继用各14剂后患者已无明显不适，遂停药，并向患者强调仍需大量饮水，控制饮食，避免劳累及熬夜，适当锻炼以减轻体质量。2个月后患者复查血尿酸389 μmol/L，痛风未再次发作，病情控制良好。

按语：本患者素有倦怠乏力、头晕、恶心嗳气等症，此系平日饮食不节、劳累所致脾虚湿盛，本次发作存在酗酒史等明确诱因，关节肿痛明显，伴皮色发紫等，加之患者平素痛风反复发作，朱教授认为此乃“脾虚为本，湿热为标，日久则动血成瘀”，辨证“湿热瘀阻证”，故急性期治以清热利湿、活血止痛，实邪为先，方选清热利湿方水煎服及中药浴足。2诊患者关节仍有轻度肿痛，皮色变浅，提示湿瘀未清，邪有留恋，故加赤芍、败酱草、鸡血藤等活血祛瘀之品，以增祛邪之力。3诊患者已无明显关节表现，伴口干，倦怠乏力，头晕嗳气等症，“缓则治本”，故加党参、苍术、白术等健脾益气，石斛清热生津，砂仁化湿醒脾。

6 小结

痛风属中医历节、白虎病、痹证范畴，中医辨证论治有其独特优势，朱教授根据多年临证经验，以“湿瘀”理论论治痛风，认为湿邪内生为痛风的发病基础与内在因素，外邪侵扰为痛风急性发作的主要诱因，治疗则以清热利湿、活血止痛为法，急性期治疗应以清热利湿，活血止痛为要，内外同治，慢性期治疗以健脾益气为法，以一“调”字为度，而清热利湿、活血通络则应贯穿治疗始终。另可配合痛风方外用泡足，内外同治，以迅速消肿止痛，有效缓解患者关节症状。同时，朱教授亦强调疾病宣教的重要性，在治疗过程中应注意患者饮食、起居及心理等方面的调护，以提高患者依从性，确保临床疗效，预防痛风再次发作。