周建军

（武汉大学基础医学院 湖北 武汉 430079）

腰椎间盘变性是椎间盘的一种退行性改变，为骨科的常见病。该病常使患者出现不同程度的腰腿疼，影响患者的日常生活和工作。女性产前、产后以及更年期是椎间盘变性的好发时期。X 线、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是临床诊断腰椎间盘相关病变最常用的技术手段[1]。X 线检查能提供椎间隙、腰骶角、腰椎前凸角等骨性参数，咳用于椎间盘退变的诊断。MRI 表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）是磁共振弥散加权成像（magnetic resonance-diffusion weighted imaging，MR-DWI）量化检查的主要参数，可以客观地反映椎间盘的早期退变[2]。本文观察了女性产后椎间盘变性的好发节段，并探讨了骨性结构参数腰骶角以及MR-DWI 参数ADC 对女性产后椎间盘变性的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月—2019 年6 月因产后腰腿疼就诊于湖北六七二中西医结合骨科医院门诊的44 例女性患者为试验对象（试验组）。对象纳入标准：①年龄22 ～32 岁；②无脊椎外伤、手术、感染、肿瘤史；③临床资料完整；④签署知情同意书。排除标准：①重体力劳动者；②非初次生产；③不能接受M R I 检查者；④伴有精神异常或智力障碍者。另选取44 例同时期于我院体检的同年龄段未婚女性作为对照（对照组），对照组年龄、体质量（body mass index，BMI）、职业、生活环境与试验组无差异（P＞0.05）。

1.2 测量方法与评价指标

1.2.1 测量方法 所有纳入对象均愿意接受X 线和MRI 检查。X 线检查采取日本岛津red-SPeedDR 型号X光机，取标准腰骶关节侧位片，以Grogkopff 法测量腰骶角：连接L5 椎体上缘和下缘中央做直线，连接S1椎体上缘和下缘中央做直线，两条直线之间的夹角即为腰骶角。腰骶角测量由影像科2 名高年资主治医师独立完成，所有受试对象的腰骶角结果取2 名医师测量结果的平均值。

MRI 检查采用SIEMENS MAGNETOM ESSENZA 1.5 T 磁共振成像扫描仪。受试对象取仰卧位，行T1WI、T2WI 常规扫描（TSE 脉冲序列）和DWI 扫描（EPI 脉冲序列）。T1WI 参数：重复时间（repetition time，TR）=460ms，回波时间（echo time，TE）=12 ms，层厚=4mm，扫描野（field of view，FOV）=30 cm×30 cm，脉冲重复激发次数（number of excitations，NEX）=2；T2WI 参数：TR=2280 ms，TE=90 ms，层厚=4 mm，FOV=30 cm×30 cm，NEX=2；DWI 参数：TR=4000 ms，TE=67.4 ms，b 值=600 s/m2，层厚=4 mm，FOV=30 cm×30 cm，NEX=4。MRI 数据传入工作站中，由放射科2 名高年资主治医师根据正中矢状位T2WI 像椎间盘形态和信号变化，判断椎间盘是否变性。选择腰椎正中矢状面为感兴趣层面，由前向后在变性椎间盘节段依次放置3 个感兴趣区（Region of Interest，ROI），并测量ADC。变性椎间盘节段的ADC 值取三个ROI 的ADC 的平均值。最终所有受试对象变性椎间盘的ADC 结果取2名医师测量结果的平均值。对照组测量L4-S1每个椎间盘的ADC 值，并取其平均值作为最终ADC 结果。

1.2.2 评价指标 （1）观察女性产后发生变性的椎间盘节段；（2）比较两组腰骶角，评估女性产后腰骶角的变化情况；（3）比较两组平均ADC 值，评估女性产后椎间盘ADC 值的变化情况。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 21.0 统计学软件分析处理，计数资料采用频数率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 女性产后椎间盘变性情况分析

女性产后变性椎间盘节段主要位于L4/5和L5/S1。其中L4/5节段变性14 例；L5/S1节段变性6 例；L4/5、L5/S1节段变性20 例；另L3/4、L5/S1以及L3/4、L4/5、L5/S1节段变性各2 例。未婚女性未发现椎间盘变性。

2.2 女性产后腰骶角的变化

试验组产后6 个月的腰骶角为33°～66°，平均（49.95±8.09）°；对照组腰骶角33°～58°，平均（42.02±7.36）°。试验组平均腰骶角高于对照组，经两样本t检验比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 女性产后椎间盘ADC 值的变化

试验组产后6 个月变性椎间盘的平均ADC 值为（0.43±0.37）×10-3mm2/S；未婚女性L4-S1椎间盘的ADC 值平均为（0.75±0.44）×10-3mm2/S。两组ADC 值经两样本t检验比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

椎间盘是位于两个相邻椎骨之间的纤维软骨，由髓核、纤维环和软骨终板组成。由于营养物质渗透所依赖的水分子扩散发生改变，椎间盘出现纤维环含水量降低，髓核脱水、蛋白多糖降解和纤维化，软骨终板骨化等退行性变化，称之为椎间盘变性[3]。女性产后由于内分泌的改变，激素水平紊乱，加之产后骨关节和韧带较松弛等原因，很容易发生椎间盘变性。本文MRI 结果显示女性产后L4/5和L5/S1椎间盘节段变性率较高。早期诊断女性产后椎间盘变性，对于预防椎间盘老化，防止其发展为椎间盘突出症具有重要的临床意义。

腰骶角反映骶骨的倾斜角度，是评价脊柱稳定性的重要指标[4]。本文采用Grogkopff 法测量未婚女性和产后女性的腰骶角，比较发现女性产后6 个月的腰骶角明显大于未婚女性。有报道称，腰骶角与L5/S1椎间盘突出存在一定的相关性[5]。L5/S1椎间盘突出使L5和S1椎体间隙变大，腰骶角增大[6]。腰骶角的检测有助于辅助诊断女性产后L5/S1椎间盘突出。女性产后腰骶角增大进一步提示产后L5/S1椎间盘变性。

MR-DWI 是反映体内水分子弥散的影像学技术，具有无创、无辐射等优点，主要用于观察神经系统、脑组织以及椎间盘的病变。MR-DWI 参数ADC 值能客观地评价椎间盘组织中水分子的弥散能力，ADC 值越高，提示椎间盘含水量越高，水分子弥散越快。ADC 值主要受扩散敏感因子b 值的影响[7]。b 值越大，组织灌流影响小，ADC 值更接近真实的水分子扩散系数，结果更加准确；但同时b值越大，越容易导致磁敏感伪影，影响图像质量。本文中选定的b 值为600 s/m2，是经过多个临床预试验筛选出来的，与很多同类研究所采用的b 值一致，能同时兼顾ADC 值准确性以及图像质量。

椎间盘变性的具体机制尚不明确，大多数学者认为水分子扩散率降低是椎间盘退变的发病机制。ADC 值较好地反映了水分子的扩散运动，对于诊断椎间盘退变具有重要价值[8]。报道称[9]正常椎间盘与突出椎间盘ADC值存在明显差异，前者明显大于后者。椎间盘退变ADC值明显降低，且随着椎间盘退变程度加重，ADC 值逐渐降低[10]。以ADC 值评价椎间盘状态，ROC 曲线下面积大于0.5，灵敏度和特异性均高于80%[11]。本文中，女性产后6 个月椎间盘的平均ADC 值明显低于未婚女性，能准确地反映女性产后椎间盘变性。

综上，女性产后易发生椎间盘变性，主要集中于L4/5和L5/S1椎间盘。经X 线和MRI 检查，测量腰骶角和ADC值能提高对女性产后椎间盘变性的诊断，帮助临床及早干预，防止椎间盘突出发生。