刘文 李敏 陈波 吴剑卿

老年人由于多病共存、食欲减退(厌食症)、体力活动减少、口腔健康不良、自主进食能力丧失、认知障碍、多药共用、器官功能下降和功能丧失等易导致食物摄入(含热量和微量营养素)不足，以及吸收和代谢障碍[1]。因此，营养不良在老年人中尤为常见。有研究使用简易营养评价法(Mini Nutritional Assessment, MNA)评估发现，全球营养不良患病率为20%，在社区中为5.8%，在临床和长期护理机构中为50.5%[2]。另有研究表明，社区中有25%的老年人存在营养不良的风险，5%营养不良，并证实营养不良与10年以上的长期死亡率增加有关[3-4]。

1 导致老年人营养不良的因素

导致老年人营养不良的因素很多，与地区差异、经济水平、基础疾病等有一定关联。李缨等[5]利用MNA对9338名北京社区老年人进行营养评估，发现北京社区老年人营养不良及营养不良风险与年龄、性别、日常生活能力、文化程度、慢性病、认知功能及抑郁有关。西班牙一项针对 22 007 例社区老年人营养评估的研究显示，营养状况与年龄、性别及居住地区有关[6]。住院老年人的营养不良发生率比社区老年人更高。有研究显示，住院病人营养不良患病率高达 46%，营养不良风险为41.2%[7]。

2 老年人营养不良的干预

营养不良治疗的基本要求是满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需要量；最高目标是调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病、提高生活质量、延长生存时间。营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充(oral nutritional supplements，ONS)、全肠内营养(total enteral nutrition，TEN)、部分肠外营养(partial parenteral nutrition，PPN)、全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)。参照欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN) 指南建议，当下阶梯不能满足60%目标能量需求3～5 d时，应该选择上一阶梯[8]。对于存在营养不良风险的住院病人，与标准的医院食品相比，个性化营养支持能改善包括生存率在内的重要临床结果[9]。对老年人的营养干预，应强调个体化和综合性，以确保充分的营养摄入，维持或改善营养状况，缩短临床病程并改善生活质量。针对有营养不良风险的老年人应及时进行评估和筛查，做好早期预防，在营养不良发生之前及早干预。

2.1 营养教育及社会支持 对存在营养不良或有营养不良风险的老年人宣教营养的重要性，提高其对营养问题的重视，从而主动增加合理的饮食摄入。向专业护理人员和非专业照护者提供营养教育，普及营养相关知识，以提高护理人员和照护者对营养问题的基本认识，对老年人的营养状况进行监测和督促，降低老年人的营养不良患病率或减少营养不良潜在风险。向有营养不良或有营养不良风险的老年人提供个性化营养咨询门诊，为有营养不良或有营养不良风险的老年人提供科学的食谱。

针对住院或在疗养院的老年人提供类似于家庭的舒适就餐环境，鼓励他们同其他人一起用餐，刺激饮食摄入和改善生活质量。对失去配偶或有孤独感的老年人，更应尽早提供心理及社会支持，帮助老年人妥善处理各种不良心理刺激的事件，注重心理护理的重要性，避免老年人因为抑郁等精神因素而影响食欲。

规律体育活动可以改善食欲，随着剧烈或规律性的身体活动而增加食欲以满足食物摄取。建议对有营养不良风险的老年人增加规律的体育锻炼[10]。

2.2 加强膳食营养 建议向营养不良或有营养不良风险的老年人提供强化食品，以支持足够的膳食摄入。所谓强化食品是指通过使用天然食物(如黄油、奶油、鸡蛋等)或特定的营养制剂(如蛋白粉)来强化饮食，以增加食物中的能量和蛋白质含量，从而增加营养摄取。已有研究证明，乳制品、富含能量的浆果类食品等高热量、高营养的食品能够改善或维持老年人的营养和功能状态[11]。

2.3 进行肠内、肠外营养干预 肠内营养(EN)是目前应用最普及的营养方式，并且很多研究表明，EN要优于TPN[12]。2013年中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)共识指出，存在营养不良或营养不良风险的老年病人是EN的适用人群，且在消化道功能正常或基本正常时首选EN作为主要营养支持方式[13]。EN支持途径主要包括口服、管饲(鼻胃管、鼻空肠管)和胃肠造口术等。

2.3.1 ONS：对于有食欲并且具备一定咀嚼能力的老年人，经口进食是最好的营养支持方法。但对于因各种原因伴随不同程度吞咽障碍的老年人，在营养教育及社会支持基础上，建议增加ONS即营养粉或营养液。ONS是治疗和预防老年人营养不良的一种有效选择[14]。研究表明，ONS对改善营养状态和体质量及疾病预后有积极的影响，因此在许多国家的养老院，使用ONS都是营养不良的标准治疗[15]。

2.3.2 置管相关的EN：没有食欲、厌食或因脑血管疾病等不能配合进食，但还有一定的胃肠功能者可选择置管相关的EN。预计使用时间在6周以内的EN可以通过鼻胃管或经鼻胃空肠营养管实现，长期EN可以通过经皮内镜胃造瘘术(PEG)和经皮内镜下胃空肠造口术(PEGJ)等方法实现[16]。

根据ESPEN的指南，如果病人1周不能进食，或者1～2周的能量摄入量低于估计需求的60%，则可以确认营养状态不佳[大约相当于每日能量摄入量<10 kcal/(kg·d)或每日能量不足600～800 kcal/d][6-7]。如果病人在1个月内体质量减少>5%(3个月内体质量减少≥15%)，则营养状态有显著损害，必须在1周之内执行EN[17]。如果食物摄取低于每日需求量的75%，营养状况可能会恶化得更快[18]。若既往有过体质量下降危险因素(如食欲减退、吞咽困难)或某些疾病导致营养状况下降(如感染、全身炎症)，或同时进行一些特殊治疗而使营养水平降低(如化疗)[19]，都应及时开始EN。若临床情况发生变化时，EN的预期收益和潜在风险应依情况而定，需进行单独评估，并应定期重新评估，以采取最佳方案。

2019年ESPEN发布关于家庭肠道营养(HEN)指南，指出HEN是一种可靠而有效的营养干预手段，可作为长期维持生命的家庭治疗[20]。HEN与住院EN的适应证几乎无异。一项评估食管癌切除术或全胃切除术病人的临床多中心对照试验(RCT)结果表明，在家接受EN的老年人，体质量、臂中部肌肉周长、肱三头肌周长和握力等参数都有显著提高[21]。亦有研究显示，HEN可以改善营养不良食管癌病人的生活质量[22]。

因此，EN不仅适用于有营养不良风险的住院老年病人，而且能为居家老人带来诸多益处。有营养不良风险的老年人(如神经系统疾病、头部损伤、头颈癌、胃肠及其他肿瘤、非肿瘤性胃肠疾病包括吸收不良综合征病人)在出院后，应建议继续使用ONS或HEN。当达到预期体质量，且经口摄入营养量可达到老年人身体需要量时，可终止HEN，改为经口摄入。

对于疾病晚期的老年人，不再将延长生命作为目标时，应以临床关怀为主，重视病人的生活质量，给予安慰性喂养，而不是启用EN。

迄今的研究表明，无论对于病人临床结局还是医疗成本，EN都优于肠外营养(PN)，但在临床实践中，当病人疾病状态不允许时，仍然以PN作为主要应用方式。王艳等[12]在分析营养支持方式的影响时发现，与EN相比，PN的应用并未显著增加感染性并发症的发生率，在胃肠道功能无法明确时推荐首先应用PN。

3 建立营养支持团队(nutrition support team, NST)

NST对住院病人早期营养不良的筛查和干预有关键作用。NST是由Dudrick等[23]在1968年随着TPN的发展而提出的。研究显示，NST干预有助于改善营养评估、治疗和病人的营养状况，减少EN或PN引起的并发症，缩短住院时间，减少医疗费用[24-25]。正规的NST应由多学科组成，包括临床医师、营养师、药剂师和护士。其工作内容包括：营养风险筛查，营养状况评估与定期监测，营养治疗方案制定与调整，营养治疗途径的放置与维护，并发症与不良反应的监测与处理，膳食指导等。NST的建立加强了营养监测和个体化方案的实施，对规范临床营养支持工作具有重要作用。

4 总结

营养不良在老年人尤其是老年住院病人中很常见。现阶段适当的营养筛查工具已初步成熟，一些潜在的可改变的危险因素已被确定。因此，应该早期、全面加强老年人营养不良及营养不良风险的监测，及时、科学、规律地进行营养干预治疗，从而改善老年人营养状况，促进老年人疾病的康复，减少住院期间及出院后并发症的发生，降低老年住院病人死亡率。随着社会经济及医学水平的发展，营养干预理念日渐成熟，不再局限于有明显营养不良的住院病人，而是同时适用于存在营养不良风险的居家老人及住院病人等。