韦 巍，农朝鹏，兰敏东

（广西医科大学附属武鸣医院，广西 南宁 530199 ）

胫骨平台是人体膝关节内胫骨与股骨下端接触的平面，它是膝关节重要的负荷结构。胫骨平台骨折是指在外力的作用下导致胫骨平台骨质连续性中断、关节面塌陷及移位的一种关节内骨折。此病患者多存在韧带及半月板损伤。目前，临床上对胫骨平台骨折患者主要是进行手术治疗。在对此病患者进行手术时，手术入路方式及操作顺序的不同会对其疗效产生影响。由于胫骨平台骨折患者的骨折部位较为特殊，手术操作难度较大，因此必须由经验丰富的医师进行手术，以降低患者术后骨折对位线偏移、膝关节不稳定等并发症的发生率[1]。近年来随着影像学技术的发展，CT 三维立体成像技术在外科手术中应用越来越广泛。将该技术应用于骨折患者的手术中，能明确其骨折部位的具体情况，进而可指导临床医生顺利地完成手术。本文主要是探讨在3D 立体结构理念的指导下对胫骨平台骨折患者进行手术的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年8 月至2017 年9 月我院收治的48 例胫骨平台骨折患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合胫骨平台骨折的诊断标准，且经影像学检查得到确诊；具有进行手术治疗的指征；病历资料完整且认知功能正常；自愿参与本研究并签署了《知情同意书》。其排除标准是：骨折后出现严重的并发症；存在凝血功能障碍；术后随访脱落；存在认知功能障碍或精神异常，不能配合完成本研究。在这些患者中，男性、女性分别29 例、19 例；其年龄为24 ～65 岁，平均年龄为39.4 岁；其中，胫骨平台骨折分型为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型的患者分别9例、8 例、10 例、7 例、8 例、6 例；因从高处坠落、发生车祸、摔到导致胫骨平台骨折的患者分别有15 例、20 例、13 例；存在半月板损伤、副韧带损伤、多发性骨折、前交叉韧带撕脱、后交叉韧带撕脱的患者分别有10 例、9 例、8例、11 例、10 例。

1.2 方法

在48 例患者入院后均采用外固定架固定其患肢，并对其进行骨牵引。对其进行常规的消肿、镇痛等治疗，待其临床症状缓解后，评估其骨折的状况并对其进行手术治疗。术前对患者进行多层螺旋CT 检查，检查所用的仪器为64 排128 层螺旋CT 扫描仪。在检查时对其患肢长轴进行垂直平扫，以膝关节间隙为中心，自胫腓骨上侧扫描至股骨下端。各项参数的设定是：电流为240 mA，电压为12O KV，层厚为5 mm，层间距为5 mm。扫描结束后，对得到的图像进行CT 多平面重建、容积重建和薄层重建，构建膝关节的3D 立体图像。根据“三柱分型”的原则将患者的胫骨平台分为三部分。将胫骨结节记为A 点，将胫骨平台内侧缘记为B 点，将腓骨头前侧记为C 点，将胫骨棘连线中点记为O 点。将O 点至A 点、O 点至B 点、O 点至C 点分别连线，将胫骨平台分为三部分，OAC、OAB、OBC 区域分别为胫骨平台的外侧柱、内侧柱、后侧柱。根据患者膝关节的3D 立体图像及“三柱分型”原则，为其采取不同的手术入路方式。其中进行单纯前外侧入路手术的患者有14例，进行前外侧+ 后内侧入路手术的患者有13 例，进行改良正中入路+ 倒“L”后侧入路手术的患者有7 例，进行前外侧入路+ 倒“L”后侧入路手术的患者有9 例，进行单纯倒“L”后内侧入路手术的患者有5 例。对所有患者均进行切开复位内固定术，手术的流程是：对患者实施腰硬联合麻醉，使其保持平卧位或漂浮体位。对其进行常规的消毒铺巾，在其患侧大腿根部绑扎气囊止血带。在合适的部位做一个手术切口，切开皮肤、皮下组织及关节囊，将半月板翻开，充分暴露关节面。对关节面进行探查，撬起塌陷的关节面，用克氏针对关节面及骨折块进行临时固定，使关节面恢复平整。在C 型臂X 线机的透视下确认复位满意后，根据患者的损伤机制置入主力钢板和辅助钢板，并对钢板进行固定。必要时可对患者进行异体骨移植或自体骨移植。对患者受损的韧带、半月板等进行处理，最后留置引流管，缝合手术切口。术后处理方法是：术后对患者的手术切口进行加压包扎，将其患肢抬高。密切观察患者引流的情况，并在术后48 ～72 h 内将引流管拔除。从术后第1 天开始即指导患者进行踝关节的伸屈训练及股四头肌的等长收缩训练（在应用镇痛药物的前提下进行训练）。术后1 周左右，指导患者进行患侧膝关节的被动训练及主动训练，以防其膝关节出现粘连、挛缩等情况。

1.3 观察指标

观察48 例患者骨折端愈合的时间及术后发生并发症的情况。术后4 个月，比较两组患者患膝的功能。采用美国纽约特种外科医院（Hospital forSpecial Surgery，HSS）膝关节评分系统将其患膝的功能分为优、良、中、差。HSS膝关节评分系统包括疼痛、稳定性、行走距离、行走时间、屈曲度、渗出等评分指标，总分为100 分。患者HSS 膝关节评分系统的评分≥85 分、为70 ～84 分、为60 ～69分、＜60 分，分别表示其患膝的功能为优、良、中、差。优良率=（优例数+良例数）/ 总例数×100%。

2 结果

术后对48 例患者进行3 年的随访，平均随访时间为21个月，所有患者均能配合随访。术后48 例患者的骨折端均愈合，平均愈合时间为（122.12±47.25）d。术后无患者出现胫骨平台再塌陷、骨断裂、膝关节感染、膝关节面恢复不良、血管损伤等并发症。术后，有3 例患者手术切口的边缘发生轻度溃烂，经2 周的换药治疗痊愈；有3 例患者发生腓总神经损伤，经减压、营养神经、改善微循环、针灸理疗及局部注射曲安奈德等治疗，其腓总神经损伤的症状全部消失。术后4 个月，48 例患者中患侧膝关节功能为优、良、中、差的患者分别有33 例、9 例、6 例、0 例，其术后膝关节功能的优良率为87.5%（42/48）。

3 讨论

胫骨平台骨折是一种较为严重的膝关节损伤。由高能量导致的胫骨平台骨折常累及胫骨平台的双柱甚至三柱结构，部分患者还伴有干骺端骨折或膝关节脱位。此病患者普遍存在关节面塌陷、胫骨平台柱破坏、膝关节稳定性差等情况，若治疗不当，可严重影响其膝关节的功能。在对胫骨平台骨折患者进行手术时，应科学地选择手术入路方式、复位顺序及内固定方式，尽可能地使其骨折端及关节面达到解剖复位，恢复其下肢力线[2]。近年来，CT 三维立体成像技术在外科手术中应用越来越广泛。在3D 立体结构理念的指导下对胫骨平台骨折患者进行手术具有以下优点：1）可了解患者骨折部位的形态及损伤机制。术前采用CT 三维立体成像技术对患者进行检查，能确定其骨折部位、骨折的严重程度及骨折移位的情况，直观地观察关节面的形态，了解胫骨平台三柱损伤的情况及关节面结构性破坏的情况，分析其损伤机制（如屈膝损伤机制、伸膝内翻损伤机制、屈膝内翻损伤机制），区别压力性骨折块和张力性骨块，进而有利于手术方案的制定[3]。2）可帮助医生选择正确的手术入路方式。胫骨平台骨折属于复杂性骨折，因此手术入路方式不是一成不变的。术前采用CT 三维立体成像技术对患者进行检查，并结合“三柱分型”原则，可充分了解其骨折部位的形态和损伤机制，为其个体化地选择恰当的手术入路方式，进而可简化手术步骤，降低手术的难度，减轻对患者造成的生物学损害。胫骨平台骨折（尤其是复杂性胫骨平台骨折）多需要采用联合入路的方式进行手术，目前常用的联合入路方式有前外侧入路+ 内后侧入路、改良的正中入路+ 后侧入路、前外侧入路+ 后侧入路、常规入路+ 改良的后侧倒“L”入路。对胫骨平台骨折患者进行手术时，手术入路方式的选择以能够对胫骨平台三柱进行直接显露及重建为宜。通常情况下，胫骨平台外侧柱骨折+ 内侧柱骨折患者宜采取外侧入路+ 后内侧入路，胫骨平台外侧柱骨折+ 后柱骨折患者宜采取前外侧入路+后侧入路，胫骨平台内侧柱骨折+ 后侧柱骨折患者宜采取改良的正中入路+ 后侧入路，胫骨平台后内侧柱骨折+ 后外侧柱骨折患者宜采取常规入路+改良的后侧倒“L”入路。无论采用哪种手术入路方式，都要注意保护膝关节周围的软组织，在实现膝关节力学重建的同时尽量减轻患者的生物学损害。3）可帮助医生选择正确的手术操作顺序。术前采用CT 三维立体成像技术对患者进行检查，可了解其骨折部位的形态和损伤机制，有助于帮助医生选择正确的手术操作顺序及手术技巧。对于存在关节面结构性塌陷的患者，术中应先对关节面进行充分探查，并将变形的半月板拨起，将塌陷的关节骨块充分撬起，利用小螺钉或克氏针对骨折块和关节面进行临时固定，防止关节面再次塌陷。之后对胫骨平台柱进行复位，恢复胫骨平台的高度和宽度。在胫骨平台柱的重建方面，通过观察CT 三维图像，可了解各柱的具体损伤情况。一般先对胫骨平台后内侧柱进行复位（因为该柱的骨质最为坚硬，大部胫骨平台骨折患者该柱的完整性较好），再对胫骨平台内侧柱进行复位，最后对胫骨平台外侧柱进行复位，从而实现对整个胫骨平台的重建[4]。

本研究的结果证实，在3D 立体结构理念的指导下对胫骨平台骨折患者进行手术的效果显著，能有效地改善其膝关节的功能，促进其骨折端的愈合，且手术的安全性较高。