冠心病心脏康复的研究进展

2021-12-03徐文君王贝贝陈丽丽刘佳文

临床护理杂志 2021年2期

徐文君涂惠王贝贝陈丽丽陈华刘佳文

据统计，心血管疾病持续成为导致我国居民死亡的首要原因，大约为每年总死亡人数的40.27%。冠心病作为常见的心血管疾病，2018年报告中仅冠心病有1100万人,具有高患病率，高致死率的特点。WHO全球健康报告预计若未遏制,到2030年我国冠心病患病率将比2000年增加3.7倍[1]。随着我国生物学技术的发展，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、射频消融术、冠脉旁路移植术等治疗方法迅猛发展，相关患者数量也随之增加。心脏康复(CR)已经开展多年并在许多发达国家取得显著成效，有临床证据表明心脏康复/二级预防可使冠心病患者总死亡率下降20%，冠心病死亡率下降30%，同时可以减少反复住院，控制医疗资源浪费[3]。欧洲心脏病学会、美国心脏协会将CR列为心血管疾病防治I级康复。部分国家已将CR纳入医保[3]。我国CR起步较晚，正处于发展阶段，本文对国内外研究现状作以下综述，积极探索符合冠心病患者健康的CR模式。

1 CR的发展历程及其基本概念

WHO对CR的定义：“对疾病本身及患者的身体、心理和社会功能产生有利影响的所有活动的总和，从而使患者生活质量得到改善，并得以回归正常的社会生活。”Levine[4]于1952年公开质疑心肌梗死后患者长期卧床的必要性，从临床工作中得出结论认为，长期卧床休息可降低身体功能，并引起并发症。越来越多的学者深入研究并提出了“CR”的概念。2007年美国心肺康复协会/美国心脏协会(AACVPR/AHA)正式将CR定义为包括医学评估、运动干预、纠正危险因素、健康宣教、心理问询等。并将CR作为冠心病防治IA类推荐[5]。我国CR起步于改革开放后，现已有CR中心近700所。21世纪，胡大一教授提出从运动处方扩展到以患者为中心的全面全程的服务和关爱，概括为五大处方：药物处方、运动处方、营养处方、心理处方(含睡眠管理)、戒烟处方。分为三期康复：住院急性期(一期)、出院后3～12个月强化康复期(二期)、家庭或社区终身康复期(三期)，致力于推动“4S”店完整医疗保健服务体系[6]。

2 国内外研究进展

2.1 运动康复

冠心病的核心病理机制是冠状动脉粥样硬化，与冠心病严重程度以及主要心脏不良事件(MACE)的发生率呈正比。冠脉硬化与肥胖、不良饮食习惯和久坐不活动的生活方式密切相关，可造成高血压、高血脂、葡萄糖调节失调、内皮功能障碍和血小板失调等致病危险因素。研究表明，有规律的运动可以通过调节血压和心率，刺激身体器官，增加肌肉、肝脏的代谢活动，以改善心血管功能，对脂质和葡萄糖代谢、调节肾上腺素水平、内皮功能、心肌效率的提高产生积极影响[7]，从而使冠心病患者获益。Ji等[8]对相关研究进行Meta分析，纳入25个研究结果包括55035名患者，结果显示，康复组死亡率明显低于对照组，康复组MACE风险较低，得出结论：CR对降低死亡率、心肌梗死复发、重复PCI、血管再狭窄有积极影响。近年来，高强度间歇训练(HIIT)已经成为患者连续有氧运动训练(CAET)的补充方式，国内外关于CR运动处方何种强度适用于患者仍存在争议。Ribeiro等[9]总结发现，HIIT显示出比CAET有同等甚至更大的益处，HIIT在应用时不仅没有增加心血管事件发生率，而且患者可以耐受并坚持，提高VO2peak和节省时间。Hansen等[10]作系统回顾发现高强度训练(一次最大重复值70%)较低强度训练更能增加肌肉力量。高真真等[11]对PCI术后患者进行12周的训练，发现高强度训练组的左室射血分数(LVEF)比训练前提高了10%，而中等强度训练组只提高了3%，无氧阈值也明显高于对照组，与中等强度持续有氧运动相比，HIIT可以更好的改善PCI患者术后心室收缩功能及有氧代谢能力，有效改善患者心肺功能和运动耐力，且由于HIIT持续时间短，可间断休息，从而具有较好的依从性，更易被患者接受。此外，中西医结合的运动疗法也受到国内外青睐，相关研究[12]发现太极拳、八段锦、五禽戏等传统中医运动在提高患者生活质量和缓解临床症状等方面有显著的优势。国外一项干预性研究[13]表明，太极拳可以成为冠心病患者不能或不愿意参加传统CR的一种安全有效的替代方案，太极拳以轻柔的身体动作为基础，辅以呼吸和放松练习特别是对老年人和妇女，并且可以基于社区康复计划，克服交通障碍。其有效性和安全性已得到初步证实，值得在CR的临床应用空间推广。

2.2 以现代化技术为依托转变诊疗模式

随着互联网和生物技术的迅猛发展，应用远程监测、智能手机、虚拟情境、佩戴式智能设备等进行治疗的方法得到临床验证。Fang等[14]对患者进行6周家庭远程CR，发现干预组6分钟步行试验(6WMT)、尼古丁依赖试验(FTND)、抑郁自评量表(SDS)均优于对照组，远程技术可以成功应用于技术水平不高的患者，并对患者依从性产生了积极影响。Claes 等[15]基于全面远程监控和家庭康复开发了PATHway智能系统，单盲多中心随机对照试验结果显示，可以改善患者的体力活动耐力，认为使用智能平台提供多样化的练习和锻炼方法，有利于患者形成长期坚持CR的生活方式。据报道[16]，最佳参与率65.2%，低退出率5.3%，表明社区康复参与率高，停药率低，心理状态和运动能力明显改善，提示社区康复可能是我国最佳康复模式。研究综述[17]总结影响冠心病CR模型及患者依从性较低的相关因素，主要有年龄、性别、宗教、康复模式、医务人员、地理位置、交通方式、健康知识缺乏等，基于我国国情最适合的干预是基于标准的CR转诊系统，距离治疗中心远的患者CR参与率较低，教育程度高的参与率可能更高。虽然证实CR使冠心病患者获益，但参与率仍低，以6个月网络监控为基础的家庭CR计划研究[18]结果表明，基于创新网络的技术可能会有利于CR的利用，通过患者自我报告和与专业治疗师双向沟通以实现纠正心血管风险目标，可以解决地区偏远交通不便的问题。研究表明，在患者完成门诊康复后，最大摄氧量(VO2P)、体力活动行为等结局指标与中心CR结果一致，远程监控下居家CR计划可以有效的代替中心CR，进一步提高冠心病患者II期康复后的活动能力[19]。张文杰等[20]对急性冠脉综合征(ACS)患者进行医院-社区-家庭分级转介照护模式的干预，对比出院前，对干预后3、6、12个月的代谢当量、心率反应合适水平、自我效能感进行评估，患者心功能未有恶化，证实该方案结合线上线下风险分层，对高危人群重点随访，“培训前移，服务下沉”的联动模式具有可行性，可以帮助患者社会心理及职业回归的问题。2016年8月陈可冀院士等中西医结合专家在中国心脏大会康复论坛上提出应重视我国CR的全程管理，即从住院到院外家庭社区康复的“无缝”衔接。学习美国提倡的“from hospital to home”的医疗服务模式[21]。

2.3 心理干预

我国胡大一教授自1995年起全力推动“双心医学模式”,提出国内健康规划忽视了非精神心理科室的精神心理问题。研究基于双心医学模式对患者进行“认知重建、放松训练、药物干预、健康教育”，结果显示干预组心功能及焦虑、抑郁状态都得到改善。同时，临床证据显示运动有助于缓解患者焦虑、抑郁症状[22]。一项队列研究[23]将35名完成CR和60名未完成CR的患者比较发现，不参加CR是冠心病患者术后抑郁的重要危险因素，因此心理干预在CR中必不可少。Prugger等[24]对22个欧洲国家的冠心病患者调查表明,严重抑郁症状可能会阻止冠心病患者锻炼，严重抑郁症患者运动意愿较低，而数据显示有50.3%的患者不打算定期锻炼。研究对324名患者跟踪随访，表明运动可以有效减少冠心病患者的中至重度绝望，中途放弃比不开始的患者绝望感少，并认为家庭锻炼是合理的选择[25]。因此，关注患者不良情绪，积极推进双心医学模式发展极其重要。

3 护理人员在CR中的作用

要推进CR的发展，重点在于人才培养，包括医生、护士、物理治疗师、营养师、心理治疗师等,心血管康复专业人才的培养是CR未来发展的关键因素[21]。在临床上，从入院病史采集，患者评估到患者出院；患者的药物指导、生活方式指导、饮食宣教、心理干预、戒烟指导，护士的工作贯穿全程，既是主要接触者，也是全程参与者。护士在居家康复模式的构建和加强患者自我管理方面有不容忽视的作用。Mares等[26]综述显示，护士引导的基于家庭的CR与常规康复相比,健康相关生活质量有改善作用。一项对492名PCI患者进行前瞻性观察性研究[27]表明，护士主导的电话护理协调及随访方案在一年内转为初级保健出院率和目标低密度脂蛋白(LDL)实现率较高，表明护理协调提高了PCI术后患者向初级保健的转化率，改善了LDL的控制。赵志勇等[28]研究显示，居家康复联合延续性护理干预组心血管不良事件显著低于对照组，心功能结局指标和一年内遵医行为优于对照组。随着护理学科的发展，专科护士需求日益增大。上海一项调查[29]显示，PCI术后患者CR知晓情况问卷仅为(49.13±15.55)分，普遍缺乏相关健康知识，加强健康教育刻不容缓，CR的每一项内容都与护理工作息息相关，因此健康教育的过程中要充分发挥护士的作用，规范CR中护士的角色，拓展护士的职业范围，加强心血管专科护士队伍的建设，实现多学科、多团队合作。三级医院专业人员联合基层社区医院，推动医院-社区-家庭CR模式的落实。司延萍等[30]开始探索CR护理临床路径对患者的饮食、运动、情绪、睡眠、危险因素及并发症进行科学管理，形成持续改进的CR临床路径，以形成系统的指导性护理标准，发挥专业优势，帮助改善患者结局和缩减住院费用。