覃斯妤，焦 琳，程 攀，肖源诣，李 军

(1.江西中医药大学，江西 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006)

腰痹病是由腰部局部退变、周围神经组织受到压迫引起的,以腰部和腿部疼痛为主要症状的病症,归属于中医学“痹证”范畴[1]。现代医学中常见的腰痹病有腰椎间盘突出症、第三腰椎横突综合征和腰肌劳损等疾病。对腰痹病的治疗，现代医学大多以药物治疗、手术治疗为主，具有一定的副作用与风险性。而艾灸治疗腰痹病操作方便、疗效好、患者痛苦小和安全性高。但灸法治腰痹病的临床文献繁杂，缺乏一定的规律性，因此笔者运用现代数据挖掘技术对近20年艾灸治疗腰痹病的相关文献进行分析和总结，以期为艾灸的临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源

选用2000年1月1日—2019年12月31日收录于中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据资源系统(WANFANG)、维普期刊全文数据库(VIP)中国生物医学文献数据库(SinoMed)、Pubmed、Cochrane Library及Embase数据库里艾灸治疗腰痹病的临床文献。

1.2 检索策略

艾灸中文以“艾灸”“灸法”等为主题词，腰痹病中文以“腰痛”“腰痹”“腰疼”“痹证”“腰椎间盘突出症”“腰肌劳损”及“第三腰椎横突综合征”等为主题词,前后以“AND”相连。艾灸英文以“moxibustion”“moxabustion”等为主题词，腰痹病英文以“low-back bi syndrome”“low back pain”“prolapse of lumbar intervertebral disc”“lumbar inter-vertebral disc herniation”“lumbar muscle strain”“three lumbar transverse process syndrome”等为主题词，前后以“AND”相连。

1.3 纳入标准

①纳入文献为灸法治疗腰痹病的临床研究文献；②文献研究对象为腰痹病患者，诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[2]；③治疗组以灸法为主要干预方法或艾灸联用其它方法,但仍以艾灸为主。

1.4 排除标准

①动物实验、个案报道、文献研究、综述和经验总结等文献；②同一组中干预方法包含3种或3种以上的文献；③艾灸穴位不明确，只针不灸的文献；④临床病例小于10例的文献；⑤重复发表的文献取年限最近的1篇。

1.5 数据提取及处理

1.5.1 数据提取 对最终符合纳入标准与排除标准的文献进行信息的提取，运用Excel 2010建立艾灸治疗腰痹病的文献数据库，录入内容包括：艾灸种类、灸量、治疗方法及穴位处方,录入时参考全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《针灸学》对穴位名称进行规范化处理。

1.5.2 数据处理 运用Excel 2010对数据库中的艾灸种类、灸量、治疗方法、穴位频次、腧穴所在部位及归经进行描述性统计；运用SPSS Modeler 18.0对数据库中的腧穴进行关联规则分析；运用SPSS Statistics 23.0对数据库中的腧穴进行聚类分析。

1.6 检索结果

根据上述检索策略，共检索出中英文文献1 771篇。通过阅读标题、摘要和全文相结合进行筛查，剔除不符合纳入标准的文献1 663篇，包括:重复检出的文献514篇，综述、评论和动物实验等文献386篇，内容与主题无关的文献436篇，艾灸穴位不明确的文献237篇，治法为3种或3种以上的文献90篇，最终纳入108篇文献。详见图1。

图1 文献检索结果流程图

2 统计结果

2.1 纳入文献治疗方法分析

纳入的108篇文献中，以综合疗法为主，其中灸法与针刺组合的有40篇，且以温针灸为主。其次为单纯灸法、灸法结合推拿和中药口服等治疗手段。具体详见表1。本研究中灸法种类包括艾条灸、艾炷灸、温灸器灸、温针灸和其他灸法5类，其中以艾条灸所占比例最高，其次为温灸器灸。详见表2。对纳入文献艾灸时间与频率进行分析，发现艾灸治疗时间多以21～30 min或3～5壮艾炷为主，1次/d的频率进行治疗，但也有部分文献的治疗时间、频率未明确描述。具体见表3。

表1 治疗方法统计

表2 灸法种类统计

表3 艾灸治疗腰痹病的灸量统计

2.2 取穴频次分析

对纳入的108篇文献穴位频次进行分析，共使用穴位53个，腧穴使用总频次471次，经外奇穴使用45次，十四经穴共使用426次，其中肾俞频次最高，其次为腰阳关、命门、委中和大肠俞，频次均为30次以上，现将频次前15的腧穴按降序排列。详见表4。

表4 艾灸穴位频次统计

2.3 穴位的部位及归经分析

对纳入的108篇文献经脉进行分析，共涉及经脉9条。腧穴分布较多的经脉为膀胱经、督脉。见表5。对取穴所在部位进行分析，腧穴分布较多的部位为腰背部、下肢部。见表6。

表5 归经类别统计

表6 腧穴部位分布情况

2.4 穴位关联规则分析

对纳入文献中频次前15的穴位进行关联规则分析，最低支持度设置为10%，最小置信度设置为70%，表7显示支持度排名前10的腧穴的关联规则。支持度指前后两个项集同时出现的概率，置信度指的是前项出现条件下，后项出现的概率[3]。如腰阳关出现时,肾俞出现的概率是86.05%,支持该关联规则的处方占38.739%(支持度=38.739%)。

表7 关联规则分析

2.5 穴位聚类分析

对纳入文献中频次前15的腧穴进行聚类分析。结果见图2。由树状图可将腧穴分为两大类，第一类是肾俞为主穴，第二类为加减配穴。第二类又可分为7组有效聚类群，分别为关元-神阙-足三里-气海、关元俞-膀胱俞、环跳-阳陵泉、大肠俞-委中、命门-腰阳关、阿是穴和夹脊。

图2 聚类分析树状图

3 讨论

腰痹病属于中医“腰痛”“痹证”范畴，多因外感风寒湿邪、跌打外伤致使腰部经脉受损，气血痹阻，不通则痛；亦或是正气亏虚、肾气不足，致经脉失于濡养，不荣则痛[4]。清代程国彭《医学心悟》中记载：“大抵腰痛,悉属肾虚,既挟邪气,必须祛邪,如无外邪,则惟补肾而已”，故治疗腰痹应以祛邪通络、固肾培元为治疗原则。清代吴仪洛《本草从新》中载:“艾叶苦辛,生温,熟热,纯阳之性,能回垂绝之阳……能透诸经而除百病”。可知艾叶的纯阳温热之性使得灸法具有回阳救逆、温经散寒的作用[5]，为治疗腰痹病的常用外治法之一。同时现代研究也表明艾灸可以通过激活脑内的内阿片肽系统、降低导致疼痛的炎性因子而达到镇痛的作用[6-7]。因此总结灸法治疗腰痹病的临床规律具有重要意义。

纳入的108篇文献中，治疗方法中灸法与针刺的组合所占比例最高，且以温针灸为主。其次为单纯灸法、灸法结合推拿和中药口服等治疗手段。在一定程度上说明临床上治疗腰痹病时灸与针刺的组合较为常用。正如《千金翼方》记载:“凡病皆由气血壅滞，不得宣通；针以开导之，灸以温通之。”针刺具有疏通经络、调和气血的作用，而艾灸产生的温热作用通过针身直达穴位深层，能有效地缓解局部肌肉紧张，加速血液循环以达到缓解腰部疼痛的目的[8]。对纳入文献艾灸种类进行分析发现，艾条灸和温灸器灸比例较高，其中艾条灸以温和灸为主。温和灸因艾灸温度温和稳定、操作简单而应用较广，温灸器灸相比其它灸法则具有施灸面积大、节省人力等优势。临床医生通常以施灸壮数、艾灸时长来衡量灸量的大小。《扁鹊心书》记载:“大病灸百壮，小病不过三五七壮”，对纳入文献的灸量及频次进行分析发现，艾灸治疗时间多以21～30 min或3～5壮，1次/d的频率进行治疗。但因艾炷大小、松紧度的差异，部分文献的治疗时间、频率未明确描述[9]，因此统计结果可能存在一定的偏差。

对选穴频次进行分析，纳入文献中频次较高的穴位为肾俞，其次为腰阳关、命门、委中和大肠俞。同时本研究通过对穴位进行关联性分析发现，肾俞-腰阳关的关联度最高，其次为肾俞-命门、肾俞-委中、肾俞-大肠俞。说明以上5个高频穴位在临床中也经常配合使用。肾俞为肾之背俞穴，肾精聚集之处。《素问·脉要精微论》云:“腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣”，说明腰为肾之府，肾气亏虚是腰痹病发生之根本，因此艾灸肾俞具有补肾壮腰、培元固本之功[10]。腰阳关为督脉穴位，为元阴元阳交会之处，艾灸此穴可通督脉、调肾气，激发元气濡养腰部[11]。《三十六难》曰：“命门者,诸神精之所舍,原气之所系也”，而命门穴为命门体表之门户，艾灸此穴能振奋一身之阳气，激发肾间之动气[12]。现代研究证实命门穴的解剖位置位于脊神经T12～L3,刺激命门穴能减轻受损神经周围的炎症、水肿，同时改善血液循环，达到镇痛目的[13-14]。《灵枢·始终》记载:“病在腰者取之腘”，腘指委中穴，委中为膀胱经合穴及下合穴，能激发膀胱经经气达到疏通经络的作用。研究证实委中穴可以使经脉线上皮肤血流升高，改善微循环的同时加快新陈代谢，进而达到荣则不痛的效应[15-16]。大肠俞为膀胱经之背俞穴，如《针灸大成》记载:“主脊强不得俛仰,腰痛”,说明大肠俞穴亦是治疗腰痹病常用穴之一。

对纳入文献的穴位归经及部位进行分析发现，腧穴分布较多的经脉为足太阳膀胱经、督脉，高频穴位多分布在腰背部及下肢部，说明腰痹病的临床取穴重视循经取穴、局部取穴和远道取穴的选穴规律。《黄帝内经素问·骨空论》载:“督脉者……贯脊属肾。与太阳起于目内眦……循肩膊内，侠脊抵腰中，入循膂络肾”，说明两经循行都经过腰背部，足太阳膀胱经古称“巨阳”，为诸阳气之宗属，督脉为阳脉之海，总督一身之阳气。取两经腧穴可以温通经络、散寒止痛，能治疗风寒湿邪痹阻经络所致的腰腿痛[17]，也体现了循经选穴的规律。而腰背部与下肢部的穴位分布特点则是对腧穴局远部选穴规律的运用。选用腰背部的腧穴,体现了“腧穴所在、主治所在”的腧穴近治作用，选用下肢部腧穴则体现了“经脉所过、主治所及”的腧穴远治作用[18]。

对聚类分析结果进行分析，可将腧穴分为两大类，肾俞穴归为第一大类，也是灸法治疗腰痹病的主穴。第二大类又可分为7组有效聚类群，作为治疗腰痹病的加减配穴。第1组关元-神阙-足三里-气海可治疗虚损型腰痹病，关元穴为任脉与足三阴经之交会穴，为“阴中之阳穴”可通调阴阳,研究表明艾灸关元穴不仅可增强人体免疫力，也具有一定的镇痛作用[19];神阙位于脐部，能温肾固本;气海可固摄元气，足三里健脾养血、益气和胃；灸以上四穴可补虚扶正。第2组中关元俞、膀胱俞都为膀胱经俞穴，两穴联用可调和膀胱经气血达到通经活络止痛的作用。第3组中环跳为足少阳胆经与足太阳膀胱经交会穴，能祛风化湿，阳陵泉为筋会穴，具有舒筋活络之功，明代徐凤《针灸大全》中《长桑君天星秘诀歌》载:“冷风湿痹针何处，先针环跳次阳陵”，因此两穴联用能祛风散寒止痛，治疗风寒湿邪所致腰痹[20]。第4组中大肠俞是治疗腰痛常用穴位，可疏通腰部气血，委中为膀胱经合穴，为膀胱经经气深聚之处，两穴合用体现了远近配穴法，可治疗腰痹病及所致的下肢疼痛。第5组中命门为肾阳聚集之处，腰阳关为下焦元气之关,灸治两穴可振奋阳气、强肾固本[21]。第6组中阿是穴以痛为腧，可调和局部气血，治疗气滞血瘀型腰痛。第7组中夹脊穴联通督脉与膀胱经，因此艾灸夹脊穴能激发两经脉之阳气，使腰部经脉通畅，散瘀止痛[22]。

综上，通过对灸法治疗腰痹病的临床应用规律的分析，笔者发现治疗腰痹病最常用的艾灸方式为温和灸和温灸器灸，常用的治疗方法为艾灸与针刺组合,频次较高的穴位为肾俞、腰阳关、命门、委中和大肠俞，关联性最高的穴组为肾俞-腰阳关。同时通过聚类分析发现，肾俞穴为灸法治疗腰痹病的主穴，其余穴位为临床加减配穴，在一定程度上为艾灸的临床应用提供参考。