吴雪梅,刘佳男,李 敏,睢明河△

(1.北京中医药大学，北京 102488; 2.广州中医药大学,广东 广州 510006)

在2006年9月中国国家标准化管理委员会颁布的《腧穴名称与定位》[1]中，阴谷穴位置为“膝后区，腘横纹上，半腱肌肌腱外侧缘”，曲泉穴位置为“在膝部，腘横纹内侧端，半腱肌肌腱内缘凹陷中”。新国标将阴谷、曲泉穴的纵坐标定位在半腱肌肌腱外侧缘和半腱肌肌腱内缘凹陷中，但是从表1可见，从魏晋时期的《针灸甲乙经》到清朝的《针灸逢源》，阴谷、曲泉穴纵坐标的位置均与“大筋”“小筋”有关，且有上下之分。《中医名词术语选释》[2]载：“肌肉之肌腱部分、附与骨节者为筋”。筋是大筋、小筋和筋膜的统称，筋之较粗大者为大筋，较细小者为小筋，包于肌腱外者称为筋膜。针灸古籍中阴谷、曲泉穴纵坐标的位置应由两条肌腱组成。见表1。

表1 针灸古籍中阴谷、曲泉穴的位置

制定《腧穴名称与定位》的首席专家黄龙祥教授在其出版的《实验针灸表面解剖学-针灸学与表面解剖学影像学的结合》[12]书中认为，针灸古籍经文定位阴谷、曲泉穴所述“大筋”为半腱肌，“小筋”为其深层两旁的半膜肌腱。

但是，笔者通过分析针灸古典文献、近现代影响较大的针灸著作以及解剖学相关书籍，认为黄龙祥教授书中“大筋”“小筋”的解释有疑义。阴谷、曲泉穴中“大筋”应为半膜肌，“小筋”在阴谷穴中应为半腱肌腱，曲泉穴中应为缝匠肌。并提出阴谷穴的位置应为屈膝，腘窝内侧，当半腱肌腱与半膜肌腱之间；曲泉穴位置应为屈膝，当膝关节内侧面横纹内侧端，半腱肌、半膜肌止端的前上方凹陷处，缝匠肌下缘。以下为笔者做此推测的依据。

1 针灸古籍中阴谷、曲泉穴“大筋”“小筋”的解剖学含义

《针灸经穴图考》载：“肝经曲泉穴在膝横纹头是也，阴谷穴与曲泉隔一筋”[13]。《循经考穴编》载：“屈膝有两缝尖，上为曲泉，下为阴谷”，“按曲泉曰大筋上，小筋下；阴谷曰大筋下，小筋上。曲泉既间处两筋之间矣，则阴谷在下，与小筋无涉矣”[14]。从以上条文可知，针灸古籍中曲泉穴与阴谷穴位置中的“大筋”为同一体表标志，小筋有异。因此，只要明确曲泉穴中“大筋”的解剖学含义即可，“小筋”则分别论述。

1.1 曲泉穴中“大筋”的解剖学含义

承澹盦《中国针灸学讲义》[15]中曲泉穴的解剖为膝关节动脉、腓骨神经和半膜状筋。《针灸大成校释》[16]对曲泉穴位置中大筋的解释为半膜肌。《针灸学简编》[17]明确曲泉穴体表定位为胫骨内侧髁之后与半膜肌腱凹陷处。严振国主编《经穴断面解剖图解：下肢部分》[18]中曲泉穴断面层次解剖依次为皮肤、皮下组织、缝匠肌后缘、股薄肌腱、半膜肌腱和腓肠肌内侧头。以上针灸著作关于曲泉穴的解剖描述均未涉及到半腱肌腱。此外，笔者在标本学习观察中发现半腱肌位于大腿后面内侧浅层，肌腱细而长，几乎占肌长1/2；半膜肌腱较半腱肌肌腱宽，行于深层，于半腱肌肌腱两旁可触及。在腘窝内侧两肌腱相比，半膜肌肌腱明显比半腱肌肌腱粗大，故“大筋”为半膜肌肌腱，并非半腱肌肌腱。见图1[19]、图2[20]。

图1 大腿肌后群

图2 小腿肌后群

1.2 阴谷穴“小筋”的解剖学含义

关于阴谷穴位置中的“小筋”，承澹盦《中国针灸学讲义》[15]中阴谷穴取法为“正坐垂足，从腘内横纹端，小筋与大筋之中央，两筋之间陷中取之”。在其《中国针灸学》[21]中阴谷穴的解剖描述为“局部解剖有股薄肌、半腱样肌、半膜样肌、股神经、胫骨神经和膝腘动脉之分支”。《针灸甲乙经校释》[22]中阴谷穴为：“在腘窝内侧，与委中(足太阳)相平，在半腱肌腱、半膜肌腱之间，屈膝取之”。《针灸学简编》[17]明确阴谷体表定位为“在膝部内侧面后缘，腘横纹内侧端，当半膜肌腱与半腱肌腱之间的凹陷处”。《中国针灸穴位通鉴》[23]中阴谷穴释义为阴内为阴，谷为两山间流水之道。此穴在腘窝横纹内侧端，为阴，是处屈膝时半腱肌、半膜肌之间为凹陷中，其形似谷，故名阴谷。由上文已知针灸古籍中曲泉、阴谷穴的“大筋”为半膜肌腱，故根据上述文献对阴谷穴解剖学的描述推测“小筋”为半腱肌肌腱。

1.3 曲泉穴中“小筋”的解剖学含义

针灸古籍载曲泉穴在“大筋之上，小筋之下”，由以上论述可知“大筋”为半膜肌腱，“小筋”则为半膜肌腱上缘的肌腱。梁繁荣主编的第10版《针灸学》[24]教材沿用新国标定位曲泉穴在膝后区，腘横纹上，半腱肌肌腱外侧缘，但其曲泉穴解剖位置的描述为“在胫骨内侧髁后缘，半腱肌、半膜肌止端止点前上方，缝匠肌后缘”，明显与定位相悖。笔者查阅新国标颁布前后高等中医院校针灸类教材发现，曲泉穴解剖位置的描述大多包括缝匠肌。《针灸大成校释》[16]明确曲泉穴位置中的小筋为股前斜肌，由现代解剖学可知缝匠肌起自髂前上棘，经大腿前面斜向下内，止于胫骨上端内侧面，半膜肌止点的前方[20]，较符合《针灸大成校释》中股前斜肌的描述。

此外，半腱肌止于胫骨上端内侧，半膜肌止于胫骨内侧髁后面[20]，半腱肌及半膜肌止点不同，要确定两肌腱止点前上方位置必须有明确的横坐标。夏冒李等[25]根据曲泉穴解剖位置，取与新国标相同的横坐标，即腘窝内侧端，屈膝在腘窝内侧端摸到半腱肌肌腱，再向内上侧触到半膜肌肌腱上缘与缝匠肌下缘定位曲泉穴。综上，笔者推测针灸古籍中曲泉穴“小筋”解剖学术语应为缝匠肌。

2 阴谷、曲泉穴的位置

谭亚芹等[26]通过调查研究2007—2013年针灸类教材发现，教材中腧穴名称与定位全部引自《腧穴名称与定位》，说明新国标阴谷、曲泉穴的定位被广泛应用在针灸类教材中。但是，2016年重编的全国高等中医院校规划教材沈雪勇主编的第10版《经络腧穴学》[27]将阴谷穴的位置恢复为“在腘窝内侧，屈膝时，当半腱肌肌腱与半膜肌肌腱之间”，曲泉穴的位置恢复为“屈膝，当膝关节内侧面横纹内侧端，股骨内侧髁的后缘，半腱肌、半膜肌止端的前缘凹陷处”，由此可见，对于两穴位的定位，近现代高等中医院校针灸类教材未能达成一致。此外，曲泉穴位于“胫骨内侧髁后缘”还是“股骨内侧髁后缘”也存在争议。具体见表2。

表2 针灸类著作及针灸类教材中曲泉穴的位置

2.1 曲泉穴“膝内辅骨下”的解剖学含义

《黄帝内经·灵枢注证发微·骨度》载：“横骨上廉以下至内辅之上廉长一尺八寸。内辅之上廉以下至下廉长三寸半。内辅下廉下至内踝长一尺三寸”[34]。《类经》曰：“廉，隅际也，内辅，膝间内侧大骨也，亦曰辅骨。内辅之上廉以下至下廉长三寸半，此言辅骨之上下隅也”[35]。《类经图翼·类经附翼·质疑录》[36]中认为骨际为廉，膝旁之骨突出者为辅骨，内为内辅，外为外辅，内辅之上下廉可摸而得。由张介宾论述可知，“膝内辅骨”为膝关节内侧突出可在体表明显摸到的高骨。《中国针灸学词典》[37]中对“辅骨”的释义之一为挟膝两侧之骨，包括股骨下端的内外上髁和胫骨上端的内外侧髁，在内侧者名内辅骨。股骨内上髁及胫骨内侧髁在膝关节内侧明显突出且均可在体表触及，与张介宾所述膝关节内侧突出高骨相符，由此可知，“膝内辅骨”的现代解剖学术语为股骨内上髁和胫骨内侧髁，而“膝内辅骨下”从上述文献可知为“辅骨之下隅”即“内辅下廉”。张志聪《黄帝内经灵枢集注》载：“内辅之上廉，长一尺八寸，在上之腿度也……内辅下廉，下至内踝，长一尺三寸者，在下之腿度也”[38]。由现代腧穴定位常用骨度分寸可知，耻骨联合上缘至股骨内上髁上缘为18寸，胫骨内侧髁下方至内踝尖13寸。此外，《类经图翼》正伏人骨度部位图、赵尔康“人体经穴模型”骨度图。见图3[39]、图4[39]。

图3 张介宾《类经图翼》正伏人骨度部位

图4 赵尔康“人体经穴模型”骨度图

两图描绘“内辅上廉”位于股骨内上髁处，“内辅下廉”的位置在胫骨内侧髁处。故针灸古籍中曲泉穴“膝内辅骨下”应为胫骨内侧髁后缘。屈膝时胫骨内侧髁后缘因为体位的改变与膝关节内侧面横纹内侧端在同一直线上，故描述曲泉穴位置时不再赘述。

2.2 阴谷、曲泉穴的定位及取穴

从近现代针灸著作以及解剖学分析可知针灸古籍中阴谷穴与曲泉穴位置中的“大筋”为半膜肌，所以屈膝时位于“大筋上”的曲泉穴应在半膜肌的上缘，“大筋下”的阴谷穴应在半膜肌的下缘。因此，再加上阴谷穴“小筋上”、曲泉穴“小筋下”的描述，阴谷穴的位置应在屈膝，腘窝内侧，当半腱肌肌腱与半膜肌肌腱之间；曲泉穴的位置为屈膝，当膝关节内侧面横纹内侧端，半腱肌、半膜肌止端的前上方凹陷处，缝匠肌下缘。如此描述曲泉、阴谷穴的位置，相比仅以半腱肌内外侧缘区分两穴，更贴合古典文献中以大筋、小筋之上下定位两穴之意。

《标幽赋》载:“大抵取穴之法，必有分寸，先审自意，次观肉分；或伸而得之，或平直而安定”[40]。屈膝时在腘窝内侧，可明显观察到半腱肌肌腱与半膜肌肌腱，取穴更简便与精准。

3 小结

《太平圣惠方》载：“既穴点以差讹，治病全然纰缪”[41]。穴位是针灸的作用点，取穴的准确性是决定针灸疗效的重要因素，目前关于阴谷、曲泉穴位置探讨的文献较少，本研究将阴谷、曲泉穴相结合，以针灸古籍为基础，通过近现代影响较大的针灸著作以及人体解剖学知识挖掘“大筋”“小筋”“膝内辅骨下”的解剖学含义，分析其定位所在，以期能为临床、教学提供参考。由于条件有限，笔者仅从理论层面论证，缺乏人体测量学证据和影像学技术的支持，并且曲泉、阴谷穴临床应用较少，缺少临床对比研究，仅提出以供商榷。期望未来能结合临床、加入现有的技术或者随着科学技术的进步，更深入全面地解析古典文献中腧穴的定位，更好地传承和发扬针灸，为腧穴标准化事业贡献一份力量。