孟倩颖，黄 珊，聂 溶，苏碧丽，沈 洋 （. 中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院仓山院区药剂科；福建 福州 35000；. 中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院临床药学科，福建 福州 35005）

近年来，随着合理用药相关的文件被频繁推出，合理用药工作越来越得到国家的重视。2020年2月国家卫健委发布的《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》[1]等多份文件，都对药师工作提出了更高的要求，临床药师在医疗保障中担任更重要的作用。本文通过对神经内科临床药师开展药学监护的案例分析和体会，了解治疗团队和患者对于药学服务的需求，以及作为临床药师的关注重点和问题解决方法，为药师参与合理用药工作提供参考。

1 典型案例分析

1.1 资料与方法

临床药师参与查房后，通过医院的HIS系统对神经内科的医嘱进行审核，运用药学知识参与治疗方案的调整，通过电话、微信以及和医生面对面的沟通交流等多种方式进行有效干预。本文收集仓山院区自2019年1月至2020年12月，临床药师协助神经内科临床医生优化用药方案的病例资料86例，69例病情好转或成功治愈，筛选出体现药师参与度与价值的典型病例5例，分别从用法用量、联合用药、药物遴选、药品不良反应的处置这四个方面阐述分析。

1.2 结果与分析

1.2.1 临床药师对于用法用量的方案调整分析

案例1女性，55岁，诊断缺血缺氧性脑病、继发性癫痫、心肌损害、肺部感染等。以“突发意识不清1月余”入院，为预防应激性溃疡给予艾普拉唑肠溶片10 mg qd，碾碎后，胃管注入。……