⊙青白江区人民医院 兰小丽

病案是医务工作者的工作记录，真实记载了患者的诊治信息。详实有效的病案记录可以帮助临床医生掌握患者疾病的变化以及诊疗效果，对疾病的发生发展有更进一步的了解，能帮助医生创新诊疗方法，提升诊疗水平。同时，病案信息也可以作为司法部门对医疗纠纷，法律咨询调查、审理的依据。因此，病案管理工作在医疗、教学、科研、预防等方面显得尤为重要。

纸质病案管理3问题

病案是处理医患纠纷，论定是非、判明责任、保护患者和医护人员合法权益最直接的证据。但是，目前不少医院病案的管理也存在一些问题，具体表现在：

1.病案的记录项目不完整。

病案的组成部分包括以下内容：病案首页、入（出）院记录、病程记录、检查记录、会诊记录、手术单、护理记录、防压床跌倒记录、冰冻检查记录、体温单、临时长时医嘱、手术知情同意书等。这些材料应该由责任医务人员及时准确、认真按照《病案书写规范》填写。现今某些医院的医师对书写病案的规范认知不足，书写马虎，各种记录生搬硬套、病情描写简单空洞、缺乏对疾病的适当分析和判断，各种记录不及时填写或补充不完整使病案出现缺陷，给患者治疗带来不便，产生了潜在的医疗纠纷隐患。

2.病案整理不及时。《卫生部病历书写基本规范》中对于病案相关记录有明确的时限要求，要求医院需及时做好医疗措施的书写记录，虽然目前二级以上医院都是采取电子病案管理模式，但也需在电子病案记录之后及时整理并打印出来。……