范东晨，李小花，刘阿庆，张晓红，王聪，张忠路

复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)具有病因复杂、难治性的特点，且RSA可引起继发性不孕，给患者身心带来巨大伤害，RSA 的早期诊断是妇科及生殖医学领域的热点和难点，有重要的临床意义[1]。子宫动脉(uterine artery，UtA)为子宫的主要供应血管，而螺旋动脉(spiral artery，SA)为UtA终末分支，直接参与胎盘循环，UtA及SA的血流动力学变化能够反映胎盘的血供情况。文献报道UtA及SA血流能一定程度反映RSA发生的可能性及胎儿的预后[2]。本文应用彩色多普勒超声测定孕11～13+6周UtA及SA血流动力学指标，早期发现母胎循环异常，并与临床结局进行对照，以预测RSA的发生及胎儿妊娠结局，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月至2019年5月在济宁医学院附属医院建档并行规律产检、无其他并发症的RSA患者52例(RSA组)，RSA诊断标准为2次以上孕28周以内的妊娠丢失，并排除子宫畸形、自身免疫性疾病及宫颈机能不全等其他引起流产的疾病，胎儿孕11～13+6周，单胎，孕妇年龄19～44岁，平均 31.2岁。随机选取同期相似孕周正常孕妇50例(对照组)，无妊娠期合并症及不良妊娠史，单胎，孕妇年龄23～39岁，平均30.4岁。

1.2 仪器与方法

应用美国GE 公司Voluson E8 彩色超声诊断仪，探头频率3.0 MHz～5.0 MHz。检测方法：检查时孕妇取仰卧位，平静呼吸，常规行胎儿颈项透明层(nuchal translucency，NT)及常规超声检查，记录胎儿NT值、胎盘、羊水、胎心及胎儿发育情况。① UtA的检测，在宫颈内口水平横切，宫颈两侧可见双侧UtA上行支，取较平直段，调整彩色多普勒至信号显示清晰，无过溢或缺失，取样容积2 mm，调整取样线与血流方向夹角<30°，启动频谱多普勒按键，取6个连续稳定、无干扰的频谱后冻结图像，启用仪器自动测量功能，分别测定双侧UtA血流阻力指数(resistance index，RI)、搏动指数(pulsation index，PI)及收缩期与舒张期血流比值(the ratio of systolic peak value and end-diastolic velocity of blood flow，S/D)，双侧UtA各指标均取平均值；并按Goswamy和 Steptoe 分类标准[3],将双侧UtA血流频谱波形分类并记录。② SA的检测[4]，确定胎盘位置，选择胎盘中央紧邻子宫肌壁处取样，声束尽量与检测血管平行，角度<30°，取6个连续稳定、无干扰的频谱后冻结图像，启用仪器自动测量功能，获得SA的RI、PI及S/D。

1.3 随访

所有孕妇常规随访至分娩，详细记录妊娠结局，包括胎儿及孕妇围产期情况。符合以下情况1条或以上时记录为不良围产儿结局： ① 胎儿流产，发生在孕28周之内的胎儿丢失；② 胎儿早产，妊娠达到28周但不足37周分娩；③ 胎儿宫内窘迫或新生儿窒息，指胎儿在宫内急慢性缺氧而危及胎儿健康和生命的危急症状，诊断标准为产后新生儿1 min Apgar 评分≤7 分及死产、死胎，羊水粪染Ⅱ-Ⅲ度[5]；④ 胎儿宫内生长受限[6](intrauterine growth restriction，IUGR)，超声监测预估胎儿体重小于对应孕周体重范围的第10 百分位数，或足月胎儿，体重<2 500 g；⑤ 妊娠期高血压疾病[7](hypertensive disorders of pregnancy,HDP)，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组围产儿结局比较

RSA组52例胎儿不良围产儿结局发生率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见下页表1。27例胎儿不良结局共36种：其中6例再次流产，占11.5%；14例早产，占26.9%；2例IUGR(3.8%)，胎儿孕39+4周、36+5周分娩体重分别为2 350 g、2 360 g；10例(19.2%)合并HDP，其中5例不同程度子痫前期；4例(7.7%)胎儿因宫内窘迫分别于孕29周、29+4周、33+3周、31+5周终止妊娠，有不同程度新生儿窒息，1 min Apgar评分分别为7分、6分、6分、6分；其中6例符合不良围产儿结局中2种或以上(包括3例有2种不良结局、3例有3种不良结局)。27例围产儿异常中16例(30.8%)胎儿出生后立即进入新生儿监护室治疗。另外25例胎儿中6例新生儿Apgar评分8～9分；5例脐动脉血流指数异常。

对照组50例胎儿中5例(10%)围产儿异常，其中1例发生流产，占2%，明显低于RSA组；1例早产，占2%；3例合并HDP，占6%，其中1例子痫前期。5例围产儿异常中3例(6%)胎儿出生后立即进入新生儿监护室治疗； 另外45例胎儿中2例新生儿Apgar评分8～9分。

表1 两组围产儿结局比较(例)

2.2 两组子宫动脉血流频谱形态及搏动指数值、螺旋动脉血流动力学指标比较

分别统计两组双侧UtA多普勒波形，并进行Goswamy和 Steptoe 分类，详见表2。结果显示RSA组双侧UtA均C型波形率明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而单侧C型及双侧非C型等均大于对照组。

表2 两组UtA波形率比较[例(%)]

RSA组UtA的PI值、SA的PI及S/D值均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，SA的RI值高于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 两组UtA的PI值及SA的PI、RI、S/D值比较

2.3 子宫动脉的搏动指数值、螺旋动脉的阻力指数、搏动指数与收缩期与舒张期血流比值与不良妊娠结局关系

所有102例孕妇按照妊娠结局重新分为不良妊娠结局组及正常结局组两组，比较两组中UtA及SA血流动力学指标，结果详见表4。不良妊娠结局孕妇SA的PI、RI及S/D值均大于正常结局组，差异有统计学意义(P<0.05)；不良妊娠结局孕妇UtA的PI值大于正常结局组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 母体SA的PI、RI与S/D值与不良妊娠结局的关系

3 讨论

RSA是指与同一性伴侣连续发生2次或以上妊娠在28周以内的非自愿终止妊娠，胎儿体重一般在1 000 g以下，孕龄期妇女发病率约为1%～3%，再次妊娠流产复发率高达 50%～70%。RSA发生原因多样，目前已知有免疫因素、血栓前状态、遗传因素、感染因素、解剖因素、内分泌因素等，另有大约一半RSA原因不明[7]。文献报道部分原因不明RSA与胎盘血管微血栓及血管痉挛相关，因其可致UtA及SA高阻抗状态，可引起胎盘缺氧、胚胎血供不足，最终发生流产、早产或HDP等不良妊娠结局[8-10]。

UtA是子宫血液供应主要血管，随胎儿生长其血流阻力不断降低，以适应逐渐长大胎体所需氧气及营养物质,其血流阻力能一定程度反映胎盘的血供状态，可预测流产、早产等不良妊娠的发生。彩色多普勒超声简单、无创，能定量、重复检测UtA血流阻力指标，为首选检查手段。本研究发现RSA组UtA的PI值明显高于正常对照组，差异有统计学意义，与王磊等[2]报道一致。UtA血流频谱分型最早由Goswamy和Steptoe等[3]提出，经过学者改进，目前分为A、B、C、D、O和N 六型,所有类型中只有C型舒张期血流完整，其他类型代表不同时相舒张期血流缺失，提示UtA血流阻力较高[11]。本研究发现RSA组双侧C型UtA所占比例低于对照组，而其他类型高于对照组，验证了RSA与UtA高阻力状态可能相关，这也是本研究采用UtA的PI值而非其他指标的原因，因其考虑舒张期平均值，不受舒张期血流缺失及反向影响。

SA为UtA终末分支，直接参与胎盘循环，其血流阻力的变化直接反映胎盘血供情况。自早孕期开始，正常SA被滋养细胞侵蚀而进行性扩张，血流阻力下降，病理状态下SA不能有效扩张，血流阻力增加，胎盘缺血缺氧，可能导致流产、早产或HDP等，因此超声检测SA阻力状态一定程度能够预测流产及其他不良结局的发生。有文献报道早孕期检测SA的血流动力学指标能够预测先兆流产的预后[12]，另有文献报道SA血流动力学变化对HDP的预测作用优于UtA[13]。本研究RSA组SA的PI及S/D值高于对照组，差异有统计学意义，其原理与UtA类似，SA及UtA的高阻力状态可能是RSA发生的原因之一。

另外，本研究比较了妊娠结局与UtA、SA血流动力学指标相关性，结果发现HDP、胎儿流产、早产、胎儿窘迫或新生儿窒息等围产期结局较差的孕妇，其SA血流PI、RI及S/D值均高于围产期结局较好的孕妇，差异有统计学意义，表明SA血流动力学指标的高低不仅能提示RSA的发生，也能预测其围产期结局。分析原因可能是某些流产、HDP及胎儿窘迫等疾病的发生发展有共通之处，即不同时期、不同程度SA的高阻力状态致不同程度的胎盘缺氧。本研究RSA组及不良妊娠结局胎儿样本量有限，不同时期、不同程度的UtA及SA血流动力学指标异常与围产期妊娠结局的相关性仍需要大样本的验证。