张丽珍，朱培静，谢家磊，陈燕，原鹏波，魏瑗*，赵扬玉

随着国家“二孩”政策放开、女性生育年龄延迟及辅助生殖技术的广泛应用，双胎妊娠的发生率逐年上升。其中经产妇为剖宫产术后再妊娠者，一旦妊娠双胎，可能面临较大的风险，那么此类情况临床预后尤其是子宫破裂的风险是否会增加？分娩时机如何选择？这些都是孕期保健需要考虑的临床问题。瘢痕子宫再次妊娠双胎发生率低，而且辅助生育技术妊娠的双绒毛膜双胎在早期即建议减胎治疗，保留单胎妊娠，故而目前尚未见到较大样本量的对于其终止妊娠时机和方式的报道。本文拟对于双胎妊娠合并剖宫产史孕妇的围产结局进行研究，为临床咨询提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年1月至2019年9月在北京大学第三医院剖宫产分娩的双胎妊娠孕妇的临床资料,将再次剖宫产的83例作为研究组，初次剖宫产的173例作为对照组。排除标准：① 子宫肌瘤剔除术后；② 双胎之一胎死宫内或者双胎胎死宫内；③ 伴有单绒毛膜双羊膜囊(monochorionic diamniotic，MCDA)并发症双胎反向动脉灌注序列征；④ 分娩孕周<28周；⑤ 单绒毛膜单羊膜囊。

1.2 方法

根据孕早期的超声检测标准(胎盘数目、识别λ或T征、双胞胎膜间厚度和胎儿性别的确定)确定绒毛膜性，根据孕11～13+6周的颈项透明层超声，核实孕周。按绒毛膜性质的不同，研究组中MCDA双胎52例，双绒毛膜双羊膜囊(dichorionic diamniotic，DCDA)双胎31例。对照组MCDA 78例，DCDA 95例。

其次，根据分娩孕周的不同，将每组分为孕28～33+6周、34～34+6周、35～35+6周、36～36+6周、37～37+6周、≥38周；双胎输血综合征分型标准按照Quintero分期，选择性胎儿宫内生长受限按比利时鲁汶大学研究者的研究分型。

手术情况：

(1)择期剖宫产：孕妇及胎儿状态良好，有计划、有准备的前提下，先于分娩发动的择期手术。

(2)急诊剖宫产：符合以下情况，实施紧急剖宫产，① 分娩发动后进行的剖宫产：早产临产、先兆早产、先兆临产、胎膜早破；② 胎儿窘迫(胎心监护、生物物理评分或多普勒指标异常)；③ 羊水过少；④ 胎盘早剥;⑤ 可疑子宫破裂。

(3)限期手术：① 母亲并发症：子痫前期、前置胎盘、胎盘植入、妊娠期肝内胆汁淤积等；② MCDA的并发症：双胎输血综合征、选择性胎儿宫内生长受限、双胎贫血-多血序列征、胎儿镜术后。

1.3 观察指标

记录两组病例的分娩孕周、妊娠结局，包括孕产妇与新生儿的情况。妊娠并发症及相关处理包括妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病，胎膜早破、子宫破裂、产后出血、是否应用促胎肺成熟的皮质类固醇等情况，新生儿结局包括是否入住新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)，新生儿窒息按Apgar评分1 min和(或)5 min≤7分。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 基本特征、妊娠并发症、孕妇妊娠结局

研究共纳入256例双胎孕妇，其中研究组83例(32.4%)，对照组173例(67.6%)，两组均无子宫破裂病例，基本特征、妊娠并发症、孕妇妊娠结局比较见表1。其中:研究组MCDA、MCDA并发症、应用地塞米松的比例均较对照组高，体外受精(in vitro fertilization，IVF)妊娠的比例较对照组低，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组妊娠期并发症发生率、剖宫产手术情况的分布、胎膜早破以及产后出血情况,差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 妊娠结局情况

研究组早产率尤其<35周早产率、NICU入住率高于对照组，分娩孕周早于对照组、新生儿体重低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。在矫正了混杂因素后，两组的分娩孕周、早产率、<35周早产率、平均新生儿出生体重、NICU率，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3 分层分析NICU入住和早产情况

按绒毛膜性、受孕方式和手术情况分层分析两组的NICU入住和早产情况详见表3、下页表4。

2.4 两组不同分娩孕周的妊娠结局比较

当两组的分娩孕周大于36周时，NICU率明显下降，发生率均小于20%，并且研究组NICU率略高于对照组，但差异无统计学意义。研究组择期手术分娩孕周大部分在36周之后，急诊手术分娩孕周集中在36周以前，在限期手术中，两组34周后各分娩孕周人数分布较为均衡。详见下页表5、表6。

表1 对照组与研究组基本特征、妊娠并发症、孕妇妊娠结局比较[例(%)]

表2 对照组与研究组妊娠结局比较

表3 按绒毛膜性、受孕方式和手术情况分层分析两组入住NICU情况

表4 按绒毛膜性、受孕方式和手术情况分层分析两组<35周早产情况

表5 对照组不同孕周新生儿入住NICU情况

表6 研究组不同孕周新生儿入住NICU情况

2.5 使用非条件Logistic回归分析

剖宫产史暴露、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病是<36周早产的危险因素，OR分别为2.144(1.193，3.854)、3.626(1.821，7.222)、2.027(1.066，3.854)。双绒毛膜相较于单绒毛膜是保护因素，OR为0.210(0.115，0.385)，结果详见表7。

表7 <36周早产的多因素Logistic回归分析

3 讨论

随着辅助生殖技术的发展，双胎妊娠的发生率逐年升高。IVF妊娠中双胎妊娠约占26%。国外的研究显示[1]，从2006年到2013年，美国的双胎发生率由3.2%增至3.4%，除了与辅助生殖技术有关外，还与妇女推迟生育年龄或者高龄妊娠有关[2-4]。本研究中，研究组为经产妇，故而年龄略大于对照组，但差异无统计学意义。研究组中MCDA的比例高于对照组，差异有统计学意义，可能与我院为胎儿宫内治疗中心，接受大量的MCDA孕妇就诊有关。研究组IVF妊娠比例低于对照组(19.3% vs 53.2%，P<0.001)，生殖中心考虑到胚胎质量及成功率等方面因素，有移植两枚胚胎的情况，故IVF双胎妊娠多为DCDA，如果合并瘢痕子宫，在孕早期多会因为瘢痕子宫以及双胎的并发症风险选择减胎术，而MCDA多为自然妊娠，减胎手术相对复杂[5]，故而无并发症者往往保留双胎。

双胎妊娠妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等常见并发症均较单胎妊娠明显增加，但既往剖宫产史是否增加双胎妊娠孕期并发症，目前尚未见到相关报道，本研究发现，妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病在研究组和对照组组间比较差异无统计学意义，因此，初步推断双胎妊娠合并剖宫产史者在妊娠期的管理上与其他双胎妊娠相似。本研究还发现，剖宫产手术情况，胎膜早破，产后出血情况，两组比较差异无统计学意义，故而尚不能认为剖宫产史增加双胎孕妇急诊手术及产后出血的风险。

临床咨询时往往需要告知患者存在由于子宫过度膨胀和妊娠晚期子宫肌层变薄等导致的子宫破裂的风险，而与单胎妊娠相比较，双胎妊娠子宫破裂的风险是否会增加，没有看到明确的数据。2019年一项荟萃分析[6]中提到的11项研究，包括8 209例有剖宫产史的双胎妊娠孕妇，择期剖宫产组子宫破裂率为0.09%(5/5 727)。本研究中两组均无子宫破裂病例发生，研究组有一例因怀疑子宫破裂进行手术，术中证实子宫未破裂。

尽管研究组妊娠并发症并未增加，也未增加急诊手术、产后出血等风险，但临床工作中，终止妊娠的时机会受到多种因素的影响。本研究中，研究组分娩孕周中位数35.1周(33.4，36.6)早于对照组36.7周(35.3，37.1)，差异有统计学意义，考虑到既往剖宫产史者在孕35周之后的择期分娩可能与医患双方的主观因素有关，故将<35周的早产情况也进行分析，在矫正了混杂因素后，研究组<35周早产率及NICU率仍高于对照组，新生儿体重低于对照组，而产前应用地塞米松率高,也与其<35周早产率高有关。但由于研究组MCDA双胎比例高，也可能造成妊娠结局的偏移。但控制绒毛膜性、手术情况的影响后，发现剖宫产史是IVF妊娠中的NICU入住和<35周早产的危险因素，而在自然受孕病例中，剖宫产史并无影响，说明受孕方式影响了分娩时机的选择。从表4还可以看到，自然受孕者妊娠结局较IVF妊娠者的妊娠结局差，考虑本医院为市级危重症转诊中心，自然受孕者多因MCDA并发症或者母体严重并发症而转诊，而单绒毛膜双胎比双绒毛膜双胎有更高的死胎、新生儿死亡、早产和胎儿生长受限发生率[7]，故而自然受孕者妊娠结局比IVF妊娠者差。

临近分娩期选择合适的分娩时机和分娩方式是医生和患者经常困惑的问题。我国2015年发布的双胎妊娠临床处理指南[8](第一部分)双胎妊娠孕期监护及处理提出以下建议：对于无并发症及合并症的双绒膜双胎可以期待至孕38周时再考虑分娩；无并发症及合并症的MCDA双胎可以在严密监护下妊娠至37周分娩；复杂性双胎需要结合每个孕妇及胎儿的具体情况制定个性化分娩方案。其中并未对于既往剖宫产史的双胎妊娠提出明确的终止妊娠时间。Sansregret等[9]的回顾性研究包含97例既往有剖宫产史的双胎孕妇，分娩孕周为28～39周，其中71例(DCDA 55例，MCDA 16例)再次剖宫产者平均分娩孕周为36周，26例行阴道试产，平均分娩孕周亦为36周。Varner MW等[10]的研究包含412例既往剖宫产史的双胎孕妇(分娩孕周≥20周)，226例选择再次剖宫产，平均分娩孕周为36.7周，而186例选择阴道试产者其平均分娩孕周为33.8周，当分娩孕周≥34周时两组母胎并发症没有差异。Aaronson D等[11]的研究中有134例剖宫产史的双胎孕妇，再次剖宫产组109例，分娩孕周<37周的有70例，占64.2%，<34周的有22例，占20.2%，<28周的有1例，占0.9%；25例阴道试产组，<37周的有16例，占64%，<34周的有7例，占28%，<28周的有1例，占4%。由此可见剖宫产史的双胎妊娠分娩孕周多集中在34～37周。但既往研究未与非剖宫产史的双胎进行比较，也未对手术情况进行细化对比，本研究中，无阴道分娩病例，对照组择期手术分娩孕周大部分在37周之后，占83.5%，妊娠结局较好。再次剖宫产组择期手术分娩孕周大部分在36周之后，占91.7%，妊娠结局亦较好，孕周情况与Sansregret、Varner W等的研究较为相符。而对于急诊手术，本研究中对照组分娩孕周集中在37周以前，占88.6%，研究组分娩孕周集中在36周之前，占96.8%，其中<34周的占48.4%。孕周情况与Varner MW等的研究中阴道试产孕周较为接近。在限期手术中，两组34周后各分娩孕周人数分布较为均衡，36周后妊娠结局有了明显改善。

胎儿的分娩结局如何评估呢？在Cheong-See F等[12]的一项关于双胎妊娠死胎和新生儿并发症预期风险的系统回顾和荟萃分析中提到，对于无并发症的双绒毛膜双胎及MCDA双胎，新生儿发病率随着孕周增加而持续下降，以NICU入住率进行判断。一项有关剖宫产史双胎妊娠分娩方式的荟萃分析[13]显示，涉及的5项研究中，择期再次剖宫产组NICU入住率为21.4%(259/1 208)。因此在对分娩时机进行评估时，我们重点对NICU入住情况进行了比较。从表5，表6可以看出，当两组的分娩孕周>36周时，NICU入住率明显下降，均小于20%，研究组发生率略高于对照组，但差异无统计学意义，说明无论是否有剖宫产史，孕36周后分娩，胎儿的分娩结局均会有较大的改善。

孕36孕周之前分娩会受到哪些因素影响呢？研究发现，妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、既往剖宫产史和臀位是双胎剖宫产的重要危险因素[1]，研究发现与子痫前期相关早产率达到66.7%，其中35周之前的早产率达到了34.5%[14]。双胎妊娠导致高血压疾病的风险增加[15]。通常双胎妊娠分娩孕周大约为36周[7]，单绒毛膜双胎比双绒毛膜双胎有更高的早产发生率[7]，而且有MCDA并发症的双胎多在35周之前分娩[16]。本研究中，研究组内MCDA并发症有27例(32.5%)，对照组内MCDA并发症有28例(16.2%)。本研究进行了<36周多因素Logistic回归分析，结果显示：剖宫产史暴露、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病均是危险因素，OR分别为2.144(1.193，3.854)、3.626(1.821，7.222)、2.027(1.066，3.854)。DCDA相较于MCDA是保护因素，OR为0.210(0.115，0.385)。

本研究尽管首次关注到具有剖宫产史对于双胎妊娠临床结局的影响，仍存在局限性，我院接受单绒毛膜双胎妊娠病例较多，故而纳入病例存在较大的偏移。另外，病例数量有限，未纳入双胎妊娠待产过程中死胎的发生情况，且组间不同绒毛膜性质的双胎比例及MCDA并发症的比例不一致，都可能影响研究结果，故仍需大样本、多中心的研究提供更为客观的数据。

综上所述，剖宫产史合并双胎妊娠并未明显增加母胎不良结局，但仍与36周之前分娩有关，且是IVF妊娠<35周早产的危险因素，36周之前分娩的其他相关因素包括：妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病及单绒毛膜性。无论是否有剖宫产史，孕36周后胎儿的分娩结局有明显改善，再次剖宫产的双胎妊娠孕妇，择期手术可以考虑孕周36周后实施，但具体分娩孕周的选择仍需根据孕妇及胎儿具体情况制定个体化的方案。