王学良，张磊，吕宏艳，赵多爱

金昌市第一人民医院检验科，甘肃金昌 737200

随着各省市“医疗医联体”模式的不断拓展，基层医院分级诊疗工作凸显的越来越重要，作为基层工作者，就该如何提高自身的诊疗水平，如何用自身的条件达到和这些大型医疗体系相似的诊疗结果，值得深思[1-2]。无可置疑的是大型医疗体系全自动血球分析仪、全自动血液学推片染色机、全自动阅片机一体化血液分析流水线等高端设备的引入不仅提高了临床样本的检测效率和检测结果的精准度，也解决了检查结果的永久存档问题，解决了既往结果无法存档回顾和专家会诊无客观数据图片阅览的难题[3-4]。相比之下基层医院面对自身资金少购买高端全自动血球分析仪、全自动推片染色机、全自动阅片机一体化血液检测流水线、骨髓图像处理系统等高端大型设备困难的现实条件[5-7]。该科血液组根据既往骨髓报告模板结合标本量相对少，工作时间宽裕的自身特点，完成了静脉血涂片图文报告的设计，从2016年1月—2020年5月经过4年多时间对5 000例血常规检查结果异常的患者，其中白细胞异常3 000例、红细胞及血红蛋白异常600例，血小板异常1 400例的临床应用数据的统计，为临床提供1 800余份静脉血涂片图文报告，为临床感染性疾病和血液病方面提供了准确客观的显微镜下细胞病理学改变的图文报告，得到临床医师的一致好评和信赖，也使检验科血液组整体的检验质量较以往得到显著提升，检验人员的自信心得到明显提升，血液病镜下细胞病理学改变结果的可存档性问题得到了很好的改善，极大地提高了该院血液病的诊断能力和特殊类型血液病的转诊率，为该院相应国家基层医院分级诊疗工作做出了应有的贡献。

1 资料与方法

1.1 标本采集

采集该院门诊和住院EDTA-K2抗凝紫色血常规管及EDTA-K2抗凝1.5 mL抗凝子弹头标本5 000例，其中男性2 750例，女性2 250例；年龄1 d～90岁，平均（48.6±6）岁，部分需要做骨髓穿刺患者签署知情同意书，对患者进行血细胞涂片检查。

1.2 仪器与试剂

迈瑞BC-5800全自动血球分析仪和SYSMEX-500五分类血球分析仪及原装配套试剂，双目OLYMPUS-CX21显微镜，贝索牌瑞士-吉姆萨混合染液。

1.3 方法

实验方法：①在全面保证实验室室内质控日质控和月质控严格在控的前提下，利用EDTA-K2抗凝紫色血常规管及EDTA-K2抗凝1.5 mL抗凝子弹头抽取患者静脉全血或末梢血，轻摇充分混合均匀后，先于迈瑞BC-5800全自动血球分析仪和SYSMEX-500五分类血球分析仪完成患者样本的测定。②将迈瑞BC-5800全自动血球分析仪和SYSMEX-500五分类血球分析仪检测按国际血液学复检专家推荐的41条规则[1]对结果进行分析，对有预警提示或临床需要镜检的样本进行排号登记贴外周血涂片标签。③将临床样本进行编号，依次放在样本架上，用瑞士-吉姆萨混合染液染色3～5 min（此步操作严格按照试剂说明书规定的比例和时间染色），最后检验人员严格按照实验室血涂片检查的操作规程进行镜检分类发放报告。

1.4 观察指标

1.4.1 观察指标 记录5 000例患者在排除输液、透析、血液置换等异常情况下，迈瑞BC-5800全自动血球分析仪和SYSMEX-500五分类血球分析仪测定患者的白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸细胞、嗜碱细胞、红细胞、血红蛋白、血小板的阳性检出率，以及迈瑞BC-5800全自动血球分析仪和SYSMEX-500五分类血球分析仪异常报警提示和异常散点图提示；静脉血经贝索牌瑞士-吉姆萨混合染液染色后，经静脉血涂片染色分类培训合格或进修血液学检验的检验人员考试合格后于双目OLYMPUSCX21显微镜下对外周血涂片观察分类，观察内容包含全片血细胞分布情况，有无幼稚细胞，白细胞分类情况，白细胞核形和胞浆有无异常，有无异常白细胞出现，红细胞大小和数量异常，有无异常红细胞出现，红细胞中央淡染区有无扩大或消失，血小板数量和大小分布，血小板有无聚集，血小板内部颗粒有无异常，有无传染性血液寄生虫存在，有无异常细胞等。

1.4.2评定标准 全自动血球仪阳性检出标准：白细胞总数明显高于或低于(4～10)×109/L,中性粒细胞比例＞85%,淋巴细胞比例＞50%，单核细胞比例＞20%，嗜酸细胞比例＞15%，嗜碱细胞比例＞3%，红细胞总数明显高于或低于(3.0～5.5)×1012/L，血红蛋白＜80 g/L或＞160 g/L,RBC/HB比例明显脱离0.033这个系数，MCV＜70或＞110 fl,血小板＜80×109/L或＞650×109/L。

镜下阳性检出标准：白细胞总数＞10/HP,中性粒细胞明显核左移、核右移、核畸形、核固缩，核碎裂、胞浆中毒颗粒、空泡、杜勒氏体、异常颗粒、异型淋巴细胞、幼稚细胞，有核红细胞、巨大红细胞，异常椭圆形红细胞、球形红细胞、裂红细胞、靶形红细胞等红细胞各类畸形、红细胞中央淡染区异常、红细胞染色异常，红细胞内部出现卡波式环、红细胞内部出现H-J小体，血小板聚集、血小板颗粒减少、血小板染色异常，血液寄生虫出现，出现疑似血液肿瘤细胞等。

2 结果

2.1 临床静脉血涂片检查的临床应用

统计该院及该市周边医院5 000例住院及门诊患者血常规计数异常的患者，应用血涂片进行镜检：其中包含院3 000例血常规白细胞计数明显异常的患者进行静脉血涂片形态学检查，临床发热患者有典型形态改变患者发放静脉血涂片图文报告1 000例，480例中性粒细胞增高伴中性粒细胞轻中度核左移，200例中性粒细胞胞浆可见明显中毒颗粒，90例可见中性粒细胞明显增高伴粒细胞重度核左移、中毒颗粒、空泡及杜勒氏体，10例可见单核细胞明显增多，305例可见淋巴细胞增多伴胞浆深染及部分可见异型淋巴细胞>5%，35例可异型淋巴细胞明显增多且异型淋巴细胞比例>10%，80例可见原幼样异常细胞；600例血常规红细胞计数异常的贫血患者进行静脉血涂片检查，发放静脉血涂片图文报告300例，可见80例小红细胞性贫血（其中伴中央淡染区扩大的缺铁性贫血28例，地中海贫血2例，未见中央淡染区扩大慢性贫血50例），150例正红细胞性贫血（急慢性失血性贫血50例，慢性贫血60例，再生障碍性贫复血10例，其他正细胞性贫血30例），70例大红细胞性贫血（其中伴中央淡染区消失的巨幼细胞性贫血24例，未见中央淡染区改变的溶血性贫血20例，骨髓增生异常综合征病例6例，其他大细胞性贫血病例20例），45例做外周静脉血涂片检查时发现有核红细胞，20例可见红细胞碎片，30例可见红细胞缗钱样排列；1 400例血常规血小板计数减少的患者进行静脉血涂片检查，发放静脉血涂片图文报告520例，195例发现为假性血小板减少（其中因抽血凝集造成血小板假性减低180例，因EDTA-K2依赖造成血小板假性减低3例，因肝素诱导造成血小板假性减低2例，因大血小板过多造成血小板假性减低5例，因临床使用造成血小板减低的药物造成血小板假性减低5例），10例特发性血小板减少，495例真性血小板减低。

统计结果显示，1 800例血细胞有明显形态学改变病例，静脉血血涂片图文报告检查显示:结合血涂片检查和临床合理用药，病历调查轻中度感染发热患者住院天数由以前的平均天数7～10 d缩短为平均天数5～7 d；对重症患者血涂片可以随时采集观察，不间断监控感染程度及血细胞病理形态变化，为临床随时更换治疗方案提供客观依据；对于特殊类型血液病病例（患者口述在乡镇接受不同程度抗感染治疗平均天数为5 d）到该院检查，门诊病例3 h内得以确诊，住院病历24 h内得以确诊，大大提高了血液病的诊断效率及转诊效率。结果显示静脉血血涂片图文报告检查在辅助血液病诊断中意义重大。

2.2 血涂片图文报告在基层医院分级诊疗中的临床应用

2016年1月—2020年5月对该院及周边医院全自动血球分析仪提示异常报警信息需要推片的样本进行血涂片复检，实际筛查人份数3 000多人份，排除仪器虚假报警226人份（主要错误报警为异常细胞、幼稚细胞、异常淋巴细胞及血小板异常），排除血液凝集及其他原因造成血小板假性减低195例，发放血涂片图文报告1 800余份，其中感染性病例1 000例，贫血病例300例，血小板减少病例500例，筛查慢性贫血50例，缺铁性贫血25例，溶血性贫血20例，巨幼细胞性贫血24例，骨髓增生异常综合征病例15例，多发性骨髓瘤患者15例，淋巴瘤患者30例，白血病初诊病例18例，白血病骨髓移植后或有效化疗后复发病例2例，白血病复检病例20例，特发性血小板减少症10例。其中感染性病例收住3 000例，转诊95例，重症感染死亡病例3例，转诊率3.16%；贫血收住600多例，转诊22例，死亡2例，转诊率3.66%;血小板减少患者收住1 400例，转诊40例，转诊率2.85%；因基层医院缺乏正规进修和上级医院规范化培训血液病相关专业的临床医师，故血液肿瘤类疾病如MDS/MPN/MM/AML/ALL/LPD/NHL等疑难血液病初诊患者经静脉血涂片筛查，或作骨髓穿刺诊断后直接转诊上级医院做进一步检查和治疗,完成向上级医院100%及时转诊治疗。

3 讨论

为缓解大型医院的就诊压力，把轻微患者留在基层医院收治，提高三级医院急危症患者的转诊就诊能力，国家提出以基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗体系策略，也意味着基层医院在分级诊疗中作用越来越重要[8-10]。然而现状是血液病患者对基层医院就诊的信任度和满意度均较低下，究其原因就是基层医院在普及血细胞分析仪的同时，对仪器检测功能的局限性认识不足，往往夸大了仪器的测试能力，忽视了技术人员对血细胞形态分析能力的进修和培训，使得外周血涂片复检大幅度下降，有的甚至均不会镜检，造成临床对血液病的误诊和漏诊。

血常规检验是临床诊疗中最常用的检验项目，其的检验内容包括血细胞数目和血细胞形态学检查两个方面，血细胞分析仪虽对血细胞数目的检测方便快捷，但对白细胞的分类识别单一，难以识别异常血细胞形态及异常血小板，从某种意义上讲血细胞形态学检查更具有诊断价值。如白细胞血涂片检查可对发热患者感染病因和程度做出正确判断，尤其对新生儿发热是否存在病原菌感染意义重大[11]。在病历调查中，细菌感染患者血涂片均查见白细胞明显核左移伴胞浆中毒颗粒出现，重度感染患者可见粒细胞重度核左移、并可见晚幼及以上幼稚粒细胞、中毒颗粒和空泡、杜勒氏体及核畸形变等；病毒感染患者可见白细胞计数异常、淋巴细胞和异淋比例明显增高，成人Lym%>50%且散点图异常时可见各类形态异常的血液肿瘤细胞。贫血的鉴别诊断中：大细胞贫血如巨幼贫患者可查见中央淡染区消失的大红细胞、有核红细胞及异常核小体结构、多分叶核粒细胞、胖大杆状粒细胞等，MDS患者可见大红细胞及异常红细胞，粒细胞颗粒异常或P-H畸形、原始细胞等，溶血贫多见裂红细胞、红细胞碎片及嗜多色红细胞、有核红细胞等；小细胞低色素的缺铁贫患者可见中央淡染区明显扩大的小红细胞，地中海贫血可见靶形红细胞，慢性贫血多见小红细胞但中央淡染区常不见扩大。血小板减少标本用血涂片复检时常查见假性血小板减少现象[12-14]，其中护理人员抽血凝集的患者偏高，利用静脉血涂片进行复检就可以降低这样的误判，尤其对EDTA依赖性血小板聚集、大血小板异常增多、血小板异常聚集、对于肝素或者药物导致PLT减低等，调查临床用药史，可提醒临床医生停药观察，避免不必要的血小板的输注。

血细胞分析仪和血涂片复检有效结合，轻中度感染发热患者住院天数由以前平均7～10 d缩短为平均5～7 d，特殊血液病患者在该院筛查，门诊患者3 h内得以确诊，住院病例24 h内得以确诊，大大提高了血液病的诊断效率及转诊效率。由以上结果可知，3 000例感染性患者，转诊率为3.16%，600例贫血患者中，转诊率为3.66%，1 400例血小板减少患者中，转诊率为2.85%。与孔山等[15]学者在相关研究中得出，2 700例感染性患者转诊率2.98%、620例贫血患者转诊率3.87%相近，具有临床意义。

综上所述，静脉血涂片的有效应用，明显提升了临床对血液疾病的诊断效率和准确度，避免了外界因素造成血小板假性减低对医师和患者的困扰，极大地提高了基层医院血液病的分级诊疗水平和患者对基层医院的满意度。