袁伟忠

（广州市从化区江埔街社区卫生服务中心门诊部，广东 广州 510925）

0 引言

我国自1978年实行计划免疫以来，对3个月至11岁儿童接种含破伤风类毒素疫苗（TTCV）预防破伤风疾病，由于历史原因，12岁以上人群的破伤风主动免疫问题长期得不到重视及解决，临床上常规使用破伤风抗毒素（TAT）或破伤风人免疫球蛋白（TIG）等被动免疫制剂作为预防措施，浪费大量医疗资源，预防效果又不理想，随着近年来破伤风防治理论和疫苗研发生产快速发展，这一不合理现状正在逐步改变。广州市从化区江埔街社区卫生服务中心门诊部2020年9月1日开始开展吸附破伤风疫苗（TT）接种预防外伤后破伤风，至2021年2月15日接诊皮肤开放性损伤病例113例，接种TT49例61剂，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例基本情况

本组皮肤开放性损伤病例113例，男68例，女45例；年龄8个月至78岁；犬伤11例，普通外伤102例（包括皮肤裂伤53例、皮肤割伤27例、刺伤21例、人咬伤1例）。

1.1.2 病例分组

根据伤口类型、全程免疫史、全程免疫后时间进行分组。

伤口类型参照《外伤后破伤风预防规范》分为清洁伤口、不洁伤口、污染伤口[1]。

患者提供至少完成3剂TTCV预防接种证明，认定为有全程免疫史[1]，纸质接种记录或《广东省疫苗流通和接种管理系统》的接种记录证明均可；如无相关证明，则根据国家儿童计划免疫“四苗”普及率情况[2]，认定1996年以前出生的无全程免疫史或免疫史不详，认定1996年以后出生的有全程免疫史（0～4个月龄儿童除外，此年龄段认定无全程免疫史）。

计算全程免疫最后1针时间至今时间，分为<5年、≥5年且<10年、≥10年3个时间段，全程免疫最后1针时间一般按照患者预防接种证明，无证明的1996年后出生的患者，>6岁统一认定全程免疫最后1针时间为6岁，≥5个月龄≤6岁儿童直接认定全程免疫史<5年。

分组如下：全程免疫后<5年所有伤口类型33例；全程免疫后≥5年且<10年，清洁伤口4例，不洁或污染伤口16例；全程免疫后≥10年所有伤口类型12例；无全程免疫史或免疫史不详，清洁伤口3例，不洁或污染伤口45例。

1.2 治疗方法

首先进行伤口处置，犬伤病例按伤口处置规范冲洗消毒，伤口不予包扎，其余病例进行彻底清创包扎或者清创缝合。污染伤口酌情选用抗菌药物防治感染。和患者充分解释沟通，做好知情同意签名工作，采用《外伤后破伤风预防规范》方案，决定TT和TAT的使用[1]。

方法如下：全程免疫后<5年患者，告知一般具有足够抗体水平，所有伤口类型无需使用TT和TAT；全程免疫后≥5年且<10年患者，清洁伤口无需使用TT和TAT，不洁或污染伤口加强接种1剂TT，无需使用TAT；全程免疫后≥10年患者，所有伤口类型加强接种1剂TT，无需使用TAT；无全程免疫或免疫史不详患者，清洁伤口全程免疫接种3剂TT（0、1、7个月），无需使用TAT，不洁或污染伤口全程免疫接种3剂TT，同时使用TAT。但1996年后出生的0～4个月龄儿童例外，此年龄段儿童清洁伤口无需使用TAT，不洁或污染伤口使用TAT，然后均按计划免疫规定时间完成百白破疫苗（DTaP）接种。

TT和TAT生产厂家、规格、接种方法：TT是成都欧林生物科技股份有限公司生产，0.5mL/瓶，上臂三角肌肌内注射，每次0.5mL；TAT是江西生物制品研究所股份有限公司生产，1500IU/支，臀部肌内注射，每次1500IU。

1.3 观察及随访

患者接种TT后常规在留观区观察30min，无异常反应方可离开，嘱托回家后3天内如出现其他明显异常反应及时就诊或者电话联系首诊医师，3天后首诊医师电话随访患者，了解有无不良反应情况。使用TAT者要观察皮试、脱敏注射不良反应情况，注射后同样观察30min。

2 结果

本组皮肤开放性损伤病例113例中，应使用TT73例，其中18例患者拒绝使用（含应全程免疫15例、应加强免疫3例，占应使用病例的24.7%），医生原因未使用6例（含应全程免疫2例、应加强免疫4例，占应使用病例的8.2%），实际使用49例（含全程免疫32例、加强免疫17例，占应使用病例的67.1%），共接种TT61剂（含全程免疫第2针12剂），全程免疫32例中有20例（62.5%）没有按预约时间完成第2针接种，使用TT病例在接种后30min观察期均无任何异常反应，随访发现轻微乏力1例，占1.6%。需要使用TAT45例，实际使用56例（包括全程免疫史<5年2例、全程免疫史≥5年8例、无全程免疫史或免疫史不详46例，占全部病例49.6%），和开展破伤风疫苗接种前所有开放性损伤病例常规100%使用TAT对比，使用量下降50.4%，实际使用TAT病例中有10例本来无需使用的，其中2例是家属强烈要求(占无需使用病例的2.9%)、8例是医生原因而使用（占无需使用病例的11.8%）；TAT皮试阳性41例，占56.1%，37例脱敏注射，4例转上级医院注射TIG，均未出现严重不良反应。

3 讨论

破伤风是由破伤风梭菌侵入人体伤口并在局部生长繁殖产生毒素所引起的一种急性感染性疾病，好发于具有开放性损伤且没接种TTCV或已接种但抗体水平较低的人群，病死率高，全球范围为30%～50%[3]。TTCV主动免疫是降低发病率和病死率最科学最经济的预防措施。研究发现全程免疫后破伤风抗体水平均随年龄增加逐渐衰减[4]，绝大部分人只在10年内维持有效抗体浓度，定期加强主动免疫可以迅速提高并继续长期维持有效抗体浓度[5]。

1978年我国把TTCV纳入儿童计划免疫，3、4、5、18个月接种1剂百白破疫苗（DTaP），6岁接种1剂白破疫苗（DT)，DTaP适用年龄是3个月至6岁，DT适用年龄是6～11岁。经过多年逐步完善，至1995年儿童四苗接种覆盖率已经达到85%以上[2]，1996年几乎达到100%，破伤风发病率大幅下降，但是儿童期未行破伤风免疫的人群（包括全部1978年前出生和部分1978-1995年间出生人群）仍然占相当大比例，本组病例中无全程免疫史或免疫史不详共48例（占全部病例的42.5%）。由于经济、疾病预防管理体制等多方面因素，国内破伤风防治理论长期滞后，适用于12岁以上人群的TTCV研发生产严重不足，12岁以上人群中有全程免疫史者如何加强主动免疫和无全程免疫史者如何补种完成全程免疫的问题长期得不到重视及解决，加上临床医师对外伤后破伤风预防存在很多误解[6]，导致临床上几十年常规使用1剂TAT或TIG等被动免疫制剂作为标准预防措施，同时普遍存在对处于破伤风完全免疫保护期的儿童不当使用TAT或TIG现象，预防效果欠佳且浪费医疗资源。本中心门诊部在开展吸附破伤风疫苗（TT）接种预防外伤后破伤风之前，和绝大多数医疗机构一样，对开放性损伤也是100%使用TAT等被动免疫制剂。

虽然TAT价格低廉，但皮试阳性率很高，皮试阳性者需要脱敏注射或者使用TIG，脱敏注射增加患者痛苦，且有14.1%发生过敏反应，1.2%发生过敏性休克[7]，严重过敏反应的治疗明显加重患者经济负担。本组病例皮试阳性率高达56.1%。TAT是异种动物马血清抗体，如果患者反复受伤使用，效价会快速降低，影响预防效果，并增加血清病发生率。尽管TIG过敏少，但产量低、价格贵，又是血液制品，有潜在血源性疾病传播的风险。更重要的是，破伤风潜伏期多数为3～21天，少数半年以上，但TAT有效保护时间较短，只有10天，TIG也只有28天，两者使用1剂都不能完全覆盖破伤风发病潜伏期，存在一定的医疗风险，临床上也发现不少使用过TAT或TIG仍然发病的病例[8-10]。

研究发现近年发展中国家全人群破伤风发病率超过发达国家20倍以上[11]，调查显示我国桂林市发病率情况类似[12]。国内外伤后常规使用TAT或TIG预防，但破伤风发病率并没有进一步下降，主要原因是12岁以上人群破伤风主动免疫的缺失和TAT或TIG有效保护时间不够长，大量使用TAT或TIG反而出现较多不良反应和浪费有限的医疗资源。欧美发达国家的低发病率得益于较早实行全年龄人群TTCV免疫预防，TAT或TIG使用量非常少。本组病例显示开展破伤风疫苗接种后TAT使用率下降了50.4%，且有进一步下降空间，而接种TT不良反应少（1.6%）而轻微。

近年来，随着我国经济高速发展，国内破伤风防治理论进展迅速，国产破伤风疫苗研发、生产、临床实践稳步推进。2017年6月成都欧林生物科技股份有限公司研发生产的国内第一种适用于全年龄人群的TT正式上市进入临床使用。国家卫健委2019年10月印发《非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）》、《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南（2019年版）》，从官方层面指导和规范临床医师预防外伤后破伤风的诊疗行为。广东省卫健委2019年12月印发《广东省预防接种单位建设标准》，明确犬伤门诊具备破伤风疫苗接种资格。这些为推进临床医师实行TT预防外伤后破伤风提供了坚实基础。

关于破伤风全程免疫史的认定，根据国家儿童计划免疫“四苗”普及率情况，以1996年分界进行认定为妥，1996年以前出生的认定无全程免疫接种史或免疫史不详，1996年以后出生的认定有全程免疫史。虽然1978～1995年出生的部分人群有全程免疫史，但发现这个年龄段就诊患者几乎100%不能提供当年预防接种证明，认定免疫史不详较为稳妥安全，尽管部分有全程免疫史的患者因此再次全程免疫，但只会进一步提高破伤风抗体水平而并无害处，反而无全程免疫史的患者如果没有进行全程免疫，则存在较大安全隐患。

本组应使用TT病例中有24.7%因患者拒绝未用、8.2%因医生原因未用，无需使用TAT病例中有2.9%因家属要求而用、11.8%因医生原因而用。临床工作中发现患者或家属对于无需使用TT、TAT的医生建议容易接受，对TT加强免疫较容易接受，而对TT全程免疫接受度较低，拒绝全程免疫原因不外乎考虑价格偏高、觉得接种3次麻烦、认为伤口不严重、认为和以往一样单纯注射TAT就行。部分医生不规范使用TT、TAT现象，主要是思想观念转变不完全和破伤风防治知识更新不足。以上情况说明医患双方尤其是医务人员的破伤风防治知识整体水平有待进一步提高。另外发现患者全程免疫第2针依从性较差，62.5%没有按时完成，今后要落实电话或微信提醒患者按时复诊措施，究其根源还是临床推广应用时间不长，大众对主动免疫预防破伤风的重要性认识不足，防范风险意识不强，而同样是采用主动免疫预防狂犬病，因为经过了多年的临床实践和宣教，大众的接受度和依从性就非常高。

综上所述，使用TT主动免疫安全性高，是最科学最经济的预防破伤风措施，针对推广应用发现的问题，应加强医务人员培训和重视大众科普宣教，促进医患沟通配合，更好地推广TT主动免疫预防外伤后破伤风，对降低破伤风发病率、大幅减少因使用TAT或TIG预防产生的不良反应及风险、避免有限医疗资源的浪费具有重要意义。