徐霄，胡漪清，金迎，薛文婕，张辉，曹晓颖

（上海市黄浦区半淞园路街道社区卫生服务中心，上海 200011）

0 引言

当前，我国正步入老龄化社会，60岁以上老年人已达到总人口数的17.2%[1]，上海市这一占比更是高达33.2%[2]，另有8500万残疾人和2.7亿慢性病患者，康复医疗需求巨大[3]。社区康复是基础康复服务的重要形式，具有受益面广、方便、经济、可及的特点，有研究显示，社区康复服务人均费用仅为机构康复费用的9%，却覆盖80%的康复对象。由此可见，社区康复是康复医疗体系建设的重要方向[4-5]。与此同时，从社区卫生服务发展的角度来看，随着上海市家庭医生制度推行的深化[6]，政府对于社区全科团队依托社区卫生平台承担起辖区内居民管健康和管费用的职责正在逐步要求落地和兑现，一方面是入口处的签约率要求和签约服务费的发放兑现，另一方面是出口处的居民就诊行为和医疗费用消耗管理，并开始将就诊行为和费用数据直接对接给全科团队，委托其行使跟踪、反馈和管控作用。在此过程中，一头一尾的精准政策和控费压力，需要落地的过程管理方案，才有望实现。而迄今，如何做实过程、开展有成效的社区健康管理？尚无对策，社区康复或许是可行的答案[7-10]。

因此，对于社区卫生服务机构及其家庭医生团队来说，无论是居民康复需求的满足还是医保控费目标的达成，都需要将社区康复医学的系统、快速、正规化发展提上日程。本研究以所在单位——上海市黄……