陈茹， 张念军， 李雪， 邓向亮， 张兆华， 杨海韵

（1.南方医科大学顺德医院，广东佛山 528300；2.广州中医药大学附属佛山市中医院，广东佛山 528000；3.广州中医药大学，广东广州 510405；4.陈渭良名医工作室，广东佛山 528000；5.广东药科大学，广东广州 510006）

小儿股骨头坏死又称股骨头骨骺炎、Legg-Perthes 病，为一种自限性疾病。目前该病的病因及病理机制尚未完全明确，其治疗多采用手术或非手术的包容治疗[1]，绝大多数病例要经历缺血坏死、碎裂、再生修复、愈合的病理过程，并可能留下股骨头膨大扁平、短髋、大转子高位等后遗症，造成患儿成年后髋关节功能障碍甚至因严重畸形而致残[2]，给个人、家庭及社会带来了巨大的经济负担。此病预后不能在短期内明确[3]，需进行密切的随访，根据分期分型进行相应的治疗。中医学将本病归属“骨痹”“髋骨痹”“骨痿”“骨蚀”的范畴。现代中医大致认为本病的发病与患儿先天禀赋不足、后天失养有关，肝肾不足、脾肾亏虚、气滞血瘀、湿邪入侵等为其基本病机[4-6]，治疗多采用补益肝肾、健脾益肾、健脾利湿、活血化瘀、补肾生骨、舒筋活络等方法[2-11]。临床研究亦显示[12-15]，运用中药配合皮牵引或支具等方法，对改善患儿的髋痛、膝痛、跛行等临床症状及促进骨骺发育，改善股骨头形态，恢复髋臼覆盖，避免手术创伤等方面具有一定的疗效。陈渭良教授为广东省佛山市中医院主任医师，岭南骨伤名家，创立了“正骨十四法”，并汲古创新，研制90 余种内服外用系列的院内制剂，形成了“伤科治病，先治气血”“治伤尤重顾护脾胃”等中医诊治骨伤科疾病的独特学术思想[16-22]。对于小儿股骨头坏死，陈渭良教授亦形成了“从肝脾肾三脏入手，分期辨证论治，内服外敷与支具并重”的特色治疗方法，在临床中取得了显著疗效[21，23]。笔者有幸跟诊学习，现将其诊治经验总结整理如下，以飨同道。

1 详察病机，审证求因

陈渭良教授认为，先天肾气不足，外伤劳损，骨骺血脉受损，气血运行受阻是本病发病的基本病机。股骨头的局部缺血和外伤是本病的主要原因。病变脏腑与肝、脾、肾三脏密切相关。肝、脾、肾亏虚为病之本，瘀血、痰浊、水湿（湿热）等病理因素为标，导致筋脉骨骼失养而发展成为本病。

1.1 肝脾肾亏虚为本 肾虚是本病发病的根本病机。肾藏精，为先天之本，肾主骨髓，其充在骨。骨的生长、发育、强劲、衰弱与肾精盛衰关系密切，肾精充足则骨髓生化有源，骨骼得以滋养而强健有力。小儿脏腑娇嫩，明·万全《育婴家秘》提出小儿“肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，肾常虚”。小儿肾气未盛，气血未充，若先天肾气不足，或久病及肾，肾精亏虚，骨髓生化无源，骨骼失养。“精伤则骨酸痿厥”（《灵枢·本神》），“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”（《素问·痿论》），可出现失荣疼痛、跛行、骨骼坏死塌陷等一系列变证。

肝肾亏虚、肝血不足在本病的病程发展中具有重要作用。肝藏血，肝主筋，肝肾阴精相互滋养，发挥濡养作用，使筋脉柔韧，关节屈伸活动灵活。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”肝血亏虚，或肝郁不调，气血不畅，亦可导致筋脉失养，关节不利。薛己在《正体类要·主治大法》中便提出“筋骨作痛，肝肾之气也”，提示补肝肾在治疗骨伤科疾病的重要作用。

脾虚为本病的又一重要病机。“治伤尤重顾护脾胃”，陈渭良教授十分重视脾胃在疾病发生发展过程中的作用。脾为后天之本，气血生化之源，具有滋养先天、主生长发育的作用。骨的生长发育及坚固与否与后天脾胃的关系亦十分密切。《脾胃论》曰：“脾病则下流于肾，土克水则骨乏无力，是为骨痿，令人骨髓空虚，足不能履也。”脾胃虚弱，或病后体虚，或脾胃运化失常，气血生化不足，骨骼失养，亦可出现本病的一系列变证。

1.2 瘀血、痰浊、水湿（湿热）为标 瘀血、痰浊、水湿（湿热）是本病的主要病理因素。小儿稚阴稚阳，脏腑娇嫩，病情变化迅速，易虚易实。若饮食不节，损伤脾胃，中焦运化不利，肠胃积滞，则可郁积化热；或脾虚不运，水液运化失常，水湿停聚，则痰饮、湿浊内生；或湿郁化热，湿热困阻，筋络不通；或跌扑损伤，骨骺血脉受损，瘀血内生，瘀阻血脉。以上病理因素均可导致筋脉骨骼失养而出现疼痛、跛行、股骨头坏死等一系列症状。

2 辨证分型论治

陈渭良教授强调临证必以辨证为要，首辨标本虚实，再根据病变脏腑气血的不同，本虚者予以补肝肾、强筋骨、健脾胃、益气、养血、活血之法，标实者予以活血化瘀、清热祛湿、化痰消积等，本虚标实者当标本兼顾，攻补兼施。辨证施治，陈渭良教授常结合古方，化裁新方，结合多年临床经验，研制“白茅根汤”“大安丸”“骨宝丸”等多个经验方，再配合温经散寒、强筋壮骨中药外敷，内外兼治，疗效明显。本病辨证分型证治如下：

2.1 筋络不通、湿热困阻型 多见于小儿股骨头坏死的早期。患儿多有外感或跌扑损伤史，继之出现髋关节疼痛、跛行，常伴纳差食少，小便短赤，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。治以清热利湿、通络止痛，方用自拟白茅根汤（院内制剂：白茅根冲剂），药物组成为白茅根、石斛、黄柏、薏苡仁、醋延胡索、地龙、土牛膝、银花藤、川萆薢、苍术、三七等。方中白茅根、黄柏、薏苡仁、土牛膝、苍术、川萆薢清热利湿，醋延胡索行气止痛，三七、地龙、银花藤活血化瘀、通络止痛，共奏清热利湿、通络止痛之功。制备成冲剂，方便患儿服用。

2.2 脾虚食积型 多见于小儿股骨头缺血性坏死的中、后期。此型主要临床表现为髋关节疼痛，跛行，纳差，脘腹胀满，嗳气反酸，大便酸臭、黏腻，舌淡红，苔厚腻。治以健脾消积导滞为法，方用大安丸加减。大安丸出自《丹溪心法》，由保和丸加白术组成，方中重用白术为主药，以健脾胃，消食积。药物组成：炒白术、炒山楂、茯苓、炒神曲、姜半夏、陈皮、炒莱菔子、茯苓、连翘等。方中炒白术、茯苓健脾益气，炒山楂、炒神曲、炒莱菔子消食积，二陈汤行气化痰，连翘清热，攻补兼施，共奏益气健脾消食之效。

2.3 脾虚湿困型 多见于小儿股骨头坏死的中、后期。此型主要临床表现为髋关节疼痛、跛行，肢体困倦乏力，纳少，大便烂，舌淡、胖大，舌边有齿痕，苔薄白或白腻，脉濡或脉细，病程后期可兼见臀部肌肉萎缩。治当益气健脾祛湿，方选参苓白术散加减。药物组成：党参、茯苓、麸炒白术、炒白扁豆、薏苡仁、淮山药、砂仁、桔梗、炙甘草。方中诸药共奏健脾益气祛湿之效，对于岭南患儿湿盛气弱之体尤为适宜。肌肉萎缩明显者可加黄芪、熟地黄、桑寄生、杜仲、川续断等健脾益气、补肝肾之品。

2.4 肝肾不足型 多见于小儿股骨头坏死的后期。此型主要临床表现为病程日久，髋关节疼痛、跛行，肌肉萎缩，X 线片检查可见股骨头坏死、塌陷，舌淡或淡暗，苔薄白或苔少，脉沉细。治当补肝肾、壮筋骨，兼健脾益气、活血化瘀，方用自拟方剂骨宝丸（院内制剂：骨宝口服液），药物组成为龟甲、鹿角、淫羊藿、红参、黄芪、淮山、杜仲、枸杞子、山茱萸、熟地黄、巴戟天、仙茅、当归、川芎等。方中龟甲和鹿角重用；龟甲滋阴潜阳、益肾健骨，鹿角补肾壮阳兼活血散瘀，淫羊藿补肾壮阳兼祛风除湿，3味药均可阴阳双补、肝肾同调，以强筋健骨，共为君药；红参、黄芪、淮山助君药健脾益气为臣药；杜仲、枸杞子、山茱萸、熟地黄、巴戟天、仙茅助君药补肝肾强筋骨之功为佐药；当归、川芎用量较轻，以补血活血，调和诸药，为使药。以上各药共奏补肝肾、强筋骨、健脾胃、益气血之效。陈渭良教授强调，滋补肝肾之品多滋腻碍脾，且病程日久脾胃大多虚弱，处方用药尤需注意配伍健脾、疏导、运脾之品。脾胃运化作用强，则药物及饮食物的营养物质吸收好，才能使骨骼得到充养，肢体筋骨才得以强健。“补肝肾不若调脾胃”，是陈渭良教授治疗小儿股骨头缺血性坏死的又一重要思想。

2.5 气虚血瘀型 多见于小儿股骨头坏死的中后期。此型主要临床表现为髋关节疼痛日久、跛行，乏力，舌淡暗或瘀，苔白，脉细涩。治当益气活血化瘀，方选加味补阳还五汤，药物组成为黄芪、桃仁、红花、当归、赤芍、地龙、川芎、天花粉等。陈渭良教授强调，益气祛瘀需辨明患者气血之盛衰，这是应用本方的辨证要点。气为血之帅，气虚则无以推动血之运行。经脉畅通，气血调和，骨骼就能得到充养而使筋骨强健。气滞血瘀，经脉闭塞，气血不和，骨骼得不到滋养，就难以痊愈。疼痛明显者可加全蝎、乌蛇以通络止痛，湿热下注者合四妙散。

3 内服外敷，内外并重

陈渭良教授注重内外兼治的治疗方法，强调“外用之法亦内治之理”。 在辨证施治的基础上，内外并重是治疗骨伤科疾病达到局部与整体兼顾的重要手段。股骨头血脉受损，气血运行受阻是本病发病的基本病机。因此，陈渭良教授常予患儿外敷温经散寒、强筋活络之中药，取其通行气血、强筋健骨之用。常采用温经活络之“生骨散”“温经洗”“舒筋洗药”“陈渭良伤科油”（院内制剂）熏洗外用。

限制患肢负重亦十分重要，可嘱患儿配合使用外展、内旋支具（下肢固定在外展45°，内旋5°～10°），以减少髋部负重，增加髋臼对股骨头的包容，减轻股骨头的骨内压力，促进血循环，以利于股骨头的修复塑形。支具穿戴时间约半年到1 年，并嘱患儿于治疗后1、3、6、12个月复查拍片。陈渭良教授总结随访1992 ～1998 年间所医治的115例小儿股骨头坏死患者的相关数据[21]，结果显示Ⅰ期42 例，Ⅱ期36 例，Ⅲ期29 例，Ⅳ期19 例；平均年龄7 岁，最小2.5 岁，最大12.5 岁；男性125 髋，女性42 髋。Ⅰ、Ⅱ期患儿均采用中医辨证施治，以骨宝丸、活力片口服补益肝肾、祛瘀生新，生骨外敷散温经活络，配合限制患肢负重处理，部分患儿配合使用外展、内旋行走支具。随访4 ～5 年，未发现病情有进一步加重，股骨头形态恢复正常，无疼痛，无跛行者68 例；经治2 年无好转，改用其他疗法者10 例。Ⅲ、Ⅳ期患儿均采用手术治疗，增加股骨头包容，保持股骨头形态，股骨头形态修复率达80%。

4 病案举隅

患儿黎某，男，5岁，广东省博罗县人。初诊日期：1998 年8 月24 日。门诊号：5231214。主诉：右下肢跛行步态3 个月余。患儿家长代诉其3 个月来行走步态异常，右下肢跛行，快走时明显，患儿偏食，夜睡易汗出。查体：体型瘦小，双下肢比较，右侧较左侧短约1 cm，右下肢4字试验阳性，内旋内收受限。舌质淡红，苔少，脉细。影像检查：右侧股骨头头骺细小，变扁，中央区密度增高，骨骺线存在。髋关节头臼关系好。西医诊断：右股骨头坏死（LCPD）；中医诊断：骨痹（肝肾不足证）。治以补益肝肾。处方：骨宝口服液1 支，每天3 次。外用：伤科油局部外涂并拍打至皮肤潮红，每天2次。通络洗方泡洗（采用佛山市中医院院内制剂通络洗外用颗粒，主要成分：桂枝、姜黄、五月艾等，6 g/袋；用法：1 袋/次，每袋用1 200 mL 温开水溶解后熏洗），每天1次，定制外展内旋位免负重支具佩戴。首诊处方用药均为1个月的量。

二诊：1998 年10 月复查。患者跛行步态好转，查体右下肢内旋内收活动较上诊进步。胃纳增加，汗出减少。按以上处方，予3个月的量。

三诊：1999年1月复查。患者上述症状较前明显好转，继续用药至1年。症状体征基本消失。复查X线片，结果显示股骨头坏死区逐渐修复。

四诊：2002 年11 月复查。复查X 线片，结果显示右股骨头坏死区基本修复，形态良好，骨骺线存在。行走正常，下肢等长，无疼痛，髋关节功能正常。

按：陈渭良教授认为此病中医辨证病位着眼于肝肾、脾胃，病理因素与水湿（湿热）、痰浊、瘀血相关。治疗上早期多从脾胃运化不及、肝火留滞入手，以健脾化湿、清肝祛瘀为法，遣方如白茅根汤等。中后期以补益肝肾、益气健脾为主。

本证患儿体型瘦小，右下肢跛行，偏食，夜眠中汗出，影像检查结果提示右侧股骨头头骺细小，变扁，中央区密度增高，骨骺线存在，结合舌脉（舌质淡红，苔少，脉细），辨证为肝肾不足证。治疗予骨宝口服液（本院制剂，陈渭良教授之经验方，方便服用），以补益肝肾、强筋骨、健脾胃、益气血。坚持内外合治，局部拍打按摩，以活血通络的药油和洗药促进局部血液循环，为病区血运重建提供条件。嘱患儿使用支具以减少股骨头局部压力，避免承重所引起的变形、碎裂，有利于软骨下修复和减轻畸形。4年后复查X线片显示右股骨头坏死区基本修复，形态良好，骨骺线存在。患儿行走正常，下肢等长，无疼痛，髋关节功能正常。本病疗程较长，患儿家属及患儿的耐心坚持治疗也是本病恢复较好的重要原因之一。