蒋晓梅， 李贺月， 徐海霞， 张尊胜， 李虹， 张育斌， 马力凤， 李林霞

（上海中医药大学附属第七人民医院妇产科，上海 202137）

我国育龄妇女中约有10%~15%遭受不孕的痛苦[1]，目前体外受精-胚胎移植（IVF-ET）成为不孕症治疗的最有效手段[2]。尽管此项技术已研究多年，但胚胎成功率也只有30%~40%左右，故即使移植优质的胚胎也不能保证全部着床成功[3]。有研究[4]报道，移植优质胚胎仍未妊娠的概率在50%~75%左右，因而如何提高子宫内膜容受性已成为治疗不孕症的关注点。中医药在IVF-ET中的研究优势逐渐得到肯定。中医认为，肾主生殖，藏生殖之精，为先天之本。肾之阴精与阳气充盈，气血充盛，则胞宫接纳能力强；补肾类中药可通过调整阴阳、益精补髓，提高子宫内膜的容受性。以下综述补肾类中药对子宫内膜容受性的几种标志物的影响，以期为提高中西医结合治疗不孕症患者的疗效提供参考。

1 补肾类中药对子宫内膜容受性的超声学指标的影响

临床上有关子宫内膜容受性的超声学指标最常见的为子宫内膜厚度、子宫内膜类型、子宫内膜血流。补肾类中药对子宫内膜容受性各超声学指标的影响如下：

1.1 子宫内膜厚度子宫内膜厚度随月经周期呈周期性变化，子宫内膜厚度是自身功能状态的一种反映形式，也是内膜容受性的临床检测指标。受精卵需要一定的内膜厚度才能够顺利着床。正常月经周期中，在雌激素的影响下，子宫内膜厚度不断增加，排卵后，又在孕酮的作用下，内膜由增生期转化至分泌期，厚度较增生期略回缩，种植窗期适合着床的最佳厚度为8~12 mm；体外受精（IVF）过程中，内膜厚度<7 mm或>14 mm的患者的胚胎成功率均下降[5-6]。李楠等[7]将60例不孕症患者随机分为两组，对照组采用克罗米芬治疗，治疗组采用补肾调周系列方（紫河车、菟丝子、熟地黄、枸杞子、黄芪、淫羊藿、山药等）联合克罗米芬治疗，在相同的促排方案干预后治疗组子宫内膜厚度为（10.69±2.95）mm，优于对照组的（8.59±1.74）mm，且明显提高了患者的临床妊娠率。李楠等[8]在另一项研究中发现，薄型子宫内膜厚度的大鼠服用补肾中药后，大鼠子宫内膜厚度明显增加，妊娠率明显提高。

1.2 子宫内膜类型子宫内膜类型是指子宫内膜与肌层之间回声相对状态的分型，是内源性激素水平周期性变化作用在子宫内膜形态学上的反映。临床上对子宫内膜类型多采用Gonen分型[9]，各型的特征为：（1）A型：典型的三线征，外层和宫腔中线均为强回声线；（2）B型：为均一的中等强度回声型，子宫腔中线的强回声不清；（3）C型：为均质强回声，无宫腔中线回声。现代研究表明：子宫内膜形态为A型内膜的妊娠率最高，B型内膜妊娠率不如A型，而C型未有成功妊娠者。仉燕等[10]的研究证实，不孕症患者A型子宫内膜较B型、C型更适合受孕。赵珂等[11]对39例行IVF-ET移植失败的患者和因内膜因素而取消移植的患者予补肾调轴方颗粒进行治疗，结果发现患者经治疗后子宫内膜形态较治疗前明显改善，子宫内膜容受性得到明显提高。

1.3 子宫内膜血流超声检测内膜及内膜下血流情况对子宫内膜容受性有良好的预测作用。李柳铭等[12]提出，内膜血流是评价体外受精妊娠结局的真正有价值的指标，血流丰富，血管通透性越佳，内膜容受性就越高，随之妊娠率也就越高。肾气虚的患者精亏血少，血流得不到正常的灌注，胚胎不易着床。已有研究表明，胚胎移植妊娠女性子宫及内膜下血流较流产女性丰富[13]。Chien L W等[14]的研究表明，子宫内膜及内膜下血流是一个不可分割的整体，二者均存在时，妊娠率和种植率高于单个存在或两者均无者。张树成等[15]的研究发现，补肾类中药能够增加血管生成因子的生成，促进血管重建，增粗子宫螺旋动脉，增加血流供应，提高内膜厚度及妊娠成功率。陈秋梅等[16]的研究发现，调经补肾方药可以降低搏动指数（PI）与阻力指数（RI）的值，提高整合素α5、β3蛋白的水平，使血管的通透性增加，子宫内膜容受性提高，从而有利于胚胎的种植。魏美娟等[17]的研究发现，自拟补肾益气活血方可通过增强血管内皮细胞内皮素1的表达，促进血栓素等调节血管活性物质的合成，促进血流循环，增加内膜血管的通透性，进而改善子宫内膜的容受性。

2 补肾类中药对子宫内膜容受性相关的组织形态学指标的影响

与子宫内膜容受性有关的形态学指标最常见的为组织形态学结构与胞饮突。

2.1 组织形态学结构在每个有排卵的月经周期中，子宫内膜都会出现表面上皮、腺上皮和间质的改变，为接收受精卵做准备。种植窗时期的内膜变化主要表现为细胞增殖、分泌活动旺盛和血液供应增加，这与分泌期形态一致。分泌早期腺体扩大，出现核下空泡；分泌中期腺体扩张边际不规则，间质水肿，螺旋动脉增粗，内膜蜕膜化；分泌晚期出现广泛的蜕膜化改变，腺体呈锯齿状改变。越是接近分泌期组织形态学，内膜容受性越好。冯苗等[18]的研究显示，不孕女性子宫内膜腺体与间质发育不同步，腺体发育缓慢，偶可见顶浆分泌现象，蜕膜样反应不良。妊娠女性子宫内膜腺腔增大、腺体弯曲，分泌活动旺盛，间质水肿，蜕膜样反应明显。

2.2 胞饮突胞饮突为子宫内膜容受性的重要标志物，约在黄体中期的第20～21天出现。成熟胞饮突的出现提示子宫内膜处于受孕的最好形态，胞饮突与血清孕酮水平的变化相一致，随着孕酮的升高与下降而增加或减少。在促排卵阶段早期，孕酮浓度若提高，胞饮突也会提早出现，这就使胚胎与内膜发育具不同步性[19]。胞饮突丰富的患者比缺乏胞饮突的患者妊娠率高[20]。范海燕[21]研究补肾类中药二至天癸颗粒对肾阴虚型黄体功能不健患者胚胎着床期子宫内膜胞饮突的影响，采用扫描电镜法观察胚胎着床期子宫内膜胞饮突的形态以及数量。研究结果发现，与采用安慰剂治疗的对照组比较，治疗组电镜下可见大量的发育成熟的胞饮突，提示补肾类中药通过调整阴阳、益精补髓，从而促进了胞饮突的发育，使子宫内膜容受性得到提高，相应地提高了临床妊娠率。

3 补肾类中药对子宫内膜容受性相关性细胞间黏附分子的影响

与子宫内膜容受性有关的细胞间黏附分子包括整合素、选择素、钙黏蛋白。

3.1 整合素整合素（integrin）为Ⅰ型跨膜糖蛋白，在细胞表面表达，能够促进细胞黏附并可以传递信号，同时参与影响胚胎发育、免疫应答、创伤修复等过程，影响胚胎植入[22]。作为反映子宫内膜容受性的有效指标之一的整合素β3（Beta3-integrin），通常于黄体中期在子宫内膜的腺上皮和腔上皮表达，参与胚泡着床的黏附过程[23]，整合素越多，子宫内膜容受性越佳。已有研究[24-25]发现，胚胎着床率低与种植窗期子宫内膜整合素β3蛋白的低表达密切相关；不明原因导致的不孕患者的整合素β3含量与正常生育组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。王振迎[26]将超排卵小鼠分为补肾健脾活血中药组、阿司匹林组和对照组，观察不同组别的种植窗期子宫内膜整合素β3蛋白的表达，结果示中药组与阿司匹林组整合素β3蛋白的表达均明显高于对照组，中药组整合素β3高于阿司匹林组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明服用补肾类中药可在一定程度上改善超促排卵小鼠的子宫内膜容受性。

3.2 选择素选择素为细胞间黏附分子家族重要因素之一，包括L-选择素、P-选择素和E-选择素。L-选择素是一种单链跨膜糖蛋白[27]，在胚胎的囊胚面染色呈强阳性。L-选择素活性越高，内膜容受性越佳，妊娠率越高。王颢[28]在小鼠的“着床窗”时期采用L-选择素抗体降低L-选择素的活性；结果表明，随着抗体浓度渐渐增加，L-选择素的活性下降，植入的胚胎数也相应地明显减少，提示L-选择素可能与胚胎植入密切相关。Wang B等[29]的研究证实，不孕患者中的L-选择素高表达组的临床妊娠率和种植率均显著高于L-选择素低表达组，故可认为在一定范围内，L-选择素高表达预示更高的临床妊娠率和种植率。目前尚无研究观察补肾类中药对不孕症患者选择素的影响。

3.3 钙黏蛋白钙黏蛋白是一种糖蛋白，主要指E-钙黏蛋白这个亚类。E-钙黏蛋白在子宫内膜容受性的创建中发挥重要作用[30]。有研究[31]报道E-钙黏蛋白在母-胎面的蜕膜上皮层细胞和滋养层细胞上广泛表达，可能与胚胎着床、滋养细胞分化关系密切。目前暂未见补肾类中药提高子宫内膜容受性相关钙黏蛋白的文献阐述。

4 补肾类中药对子宫内膜容受性相关性细胞因子的影响

与子宫内膜容受性有关的细胞因子主要包括白血病抑制因子和白细胞介素1、前列腺素。

4.1 白血病抑制因子和白细胞介素1 白血病抑制因子（leukemia inhibitory factor，LIF）发挥着多种生物学效应，其中包括胚胎着床，是子宫内膜容受性标志物之一[32]。它在子宫内膜上的表达具有明显的规律性，峰值的表达和子宫内膜着床窗口期开放一致[33]。白细胞介素1（IL-1）亦由着床期子宫内膜表达。动物实验[34]发现，敲除IL-1基因的小鼠能够继续繁殖，在种植窗期小鼠腹腔内注射IL-1受体拮抗剂可显著阻断胚胎植入，提示IL-1可以在母体内起到免疫耐受作用并进一步促进胚胎的发育；在种植窗口期注射人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG），可提高子宫内膜间质细胞内IL-1的感受性，促进胚胎的着床。徐秋云[35]观察补肾增膜方（由熟地黄、巴戟天、鸡血藤、当归、淫羊藿等药物组成）对控制性超排卵小鼠围着床期子宫内膜LIF基因表达的影响，结果显示补肾增膜方可以促进小鼠子宫内膜LIF蛋白及mRNA的表达，显著改善超促排卵状态下小鼠子宫内膜容受性较低的问题。肖凤鑫[36]将体外受精患者随机分为2组，2组均于当日取内膜组织并开始口服补肾二至调经颗粒治疗3个月，3个月后于相同时间再次取内膜，通过分子生物学技术比较2组服药前后围着床期子宫内膜LIF的表达，结果显示：薄型子宫内膜种植失败者服药后LIF基因表达比服药前增强；补肾中药组与对照组比较，可显著改善患者子宫内膜容受性。目前暂未见补肾类中药对不孕症患者IL-1影响的研究。

4.2 前列腺素前列腺素可影响着床位点基质细胞的增殖和分化，并能促进血管的通透性，增加内膜容受性[37]。魏美娟等[17]的研究发现，自拟补肾益气活血方可提高血管内前列腺素的表达，促进血栓素等调节血管活性的物质的合成，促进血液循环，增加内膜血管的通透性，进而改善子宫内膜的容受性。

5 补肾类中药对子宫内膜容受性调节基因的影响

HOXA10和HOXA11基因是一种同源框转录调节基因，在胚胎着床过程中起着重要的调节作用。作为衡量子宫内膜容受性的重要标志之一的HOXA10主要参与了胞饮突和微绒毛的形成、子宫内膜容受性的创建、胚胎的着床和发育等，HOXA10功能的丧失可引起子宫内膜蜕膜化和胚胎着床障碍[38-39]。研究证实黄体中期HOXA10基因表达增加，尤其在子宫内膜的上皮层细胞和基质层细胞呈特异性地表达；HOXA10与HOXA11参与子宫内膜的增生与分化、容受性建立等环节，是成功妊娠过程中不可或缺的基因[40-43]。王晓慧等[44]观察补肾活血方对小鼠子宫内膜HOXA10 mRNA表达的影响，将小鼠随机分为空白组（生理盐水）、模型组（控制性超排卵造模）和中药组（造模同时给予补肾活血方汤剂），比较各组小鼠子宫指数，并通过原位杂交技术检测子宫内膜中HOXA10 mRNA的表达水平。结果发现模型组的子宫指数显著低于中药组；模型组小鼠子宫内膜HOXA10 mRNA表达水平明显低于空白组，中药组HOXA10表达水平则明显高于模型组。结果提示补肾活血方可明显改善超排卵小鼠子宫指数，提高内膜HOXA10 mRNA表达水平，从而改善子宫内膜容受性，提高着床率。

综上，中医认为“肾主生殖”，肾中所藏的先天之精来自于父母的生殖之精，具有生殖、繁衍的功能。子宫内膜容受性与肾精密切相关。若肾精与肾气充沛，血海充盈，胞宫胞脉气血条达，则女子易受孕；反之，则男女之精无以植入胞宫。补肾类中药可通过调整阴阳、益精补髓，影响子宫内膜容受性相关标志物的水平，从而改善子宫内膜容受性。但至目前为止，补肾类中药调节子宫内膜容受性的确切机制仍有待进一步研究，从而为中医药提高辅助生殖技术的妊娠成功率提供依据。