李晓靖 鲍计章 朱文伟 邵雅聪 汪 凯 李捷凯 周永明

原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia,ITP)是一种获得性自身免疫性出血性疾病，其特征多以免疫介导的血小板破坏增多与血小板生成减少为主。其临床表现主要为无症状血小板减少或轻度的皮肤和黏膜出血，或更为严重、危及生命的胃肠道、颅内出血[1]。ITP的发生率儿童约占(1.9～6.4)人/(10万人·年),成人约占(3.3～3.9)人/(10万人·年)，并且呈逐年增长趋势[2]。ITP的发病机制较为复杂，多涉及体液免疫和细胞免疫方面，其中T淋巴细胞、B淋巴细胞等免疫细胞异常为ITP的主要发病机制。目前，西医疗法包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIg)、利妥昔单抗、免疫抑制剂以及脾切除等，虽然在临床上取得了一定的疗效，部分患者病情得到缓解，但仍然存在病情反复、患者耐受性差、不良反应严重及价格昂贵等问题，而中医药治疗ITP具有良好的疗效，且不良反应较小，显示出较为独特的优势。本文就近年来中医药治疗ITP免疫细胞调节作用机制的研究进展综述如下。

一、T淋巴细胞调节

T淋巴细胞在免疫系统方面具有重要的调节作用，其活性的失调和细胞因子异常是许多包括ITP在内的自身免疫疾病发生的主要因素[3]。T淋巴细胞免疫失耐受亦成为ITP患者血小板破坏的重要病理因素。同时依据表面分化抗原表达差异，T淋巴细胞可以划分为CD4+T与CD8+T淋巴细胞两大主要亚群，其中CD4+T淋巴细胞又分为辅助性、调节性、抑制性T淋巴细胞，而辅助性T细胞又因其主要分泌的细胞因子差异，分为Th1、Th2、Th17等。

1.辅助性T细胞：辅助性T细胞多为CD4+T淋巴细胞，其中Th17细胞是一种近年来发现的新型CD4+T细胞，由初始T细胞在TGF-β与IL-6的共同作用下分化而成，受特异性转录因子RORγt的调控，分泌IL-17、IL-21以及IL-22等促炎性细胞因子。Th17是适应性免疫应答中促炎性细胞因子的标志，能够调节炎症、感染等相关疾病，在自身免疫中发挥关键的作用[4]。Th17与Treg细胞间互相影响和彼此制约，二者共同调节机体的免疫反应，Th17/Treg细胞免疫平衡对维持免疫环境稳态发挥必不可少的作用。Th1细胞分泌IL-2、IFN-γ、TNF-α、TNF-β炎性细胞因子，而Th2细胞分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13等相关的抑炎性细胞因子，两者可共同协作，维持机体免疫稳态，两者若失去平衡，则导致ITP发病[5，6]。最近研究发现，Th22细胞是不同于Th1、Th2及Th17细胞的新型CD4+Th细胞亚群，其以分泌IL-22为主。相关研究发现，ITP患者Th22及血浆内的IL-22水平升高。

Yang等[7]研究益气通阳汤(由太子参、白芍、锁阳、仙灵脾、萆薢等药组成)对慢性ITP患者T淋巴细胞的影响，于其中的研究结果发现益气通阳汤可降低患者Th1、Th17细胞数量以及Th1/Th2、Th17/Treg的比值，提升Treg细胞表达，有效地调节了Th1/Th2和Th17/Treg之间的比例，较好地改善患者症状。Guo等[8]研究发现，白藜芦醇可显著下调IL-17A和IL-22的产生，然而上调IL-10的分泌及Foxp3表达，在抑制Th17的分化同时促进Treg分化，进而调节ITP中Th17/Treg失衡，从而缓解患者病情，改善了病症。权学莲等[9]运用大菟丝子饮加减联合西药对ITP进行干预治疗，探讨中药治疗可能的作用机理，结果发现大菟丝子饮与激素共同用药可以使血小板计数增加，有效降低血小板相关抗体，改善患者机体免疫功能，其作用机制可能与降低IL-2、IL-2/IL-4细胞因子以及CD8+T细胞水平，提升IL-4、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T细胞水平关系密切。

王明镜等[10]应用中药益气摄血方治疗气不摄血证ITP患者，在进行对照、随机、双盲研究后，结果进一步证明气不摄血证ITP患者经过药物治疗后，血小板水平及激素撤减比例均有明显增加的趋势，出血程度显著降低，疲劳程度、体力状态评分显著提升(P<0.05)，并且Th1、Th17免疫细胞的表达水平明显下降(P<0.05)，转录因子GATA-3及RORγt的mRNA表达水平表现出升高的趋势(P<0.05)。结果显示，益气摄血方可有助于增加血小板计数、改善出血程度、减少激素药物使用、缓解机体疲劳状态，其作用机制可能与对机体炎性反应的抑制有关联。李琦等[11]以临床观察研究的方式应用益气养血活血方联合西药治疗难治性ITP，探究其中的作用机制，结果发现益气养血活血方与西药长春地辛共同治疗，可很好地改善患者诸多症状和增高血小板水平，减低IL-17、IL-21的数量表达，提升治疗效果，更好地降低复发率。

2.调节性T细胞：调节性T细胞(Treg)由初始T细胞在各种细胞因子及微环境诱导中转化而成，降低机体对免疫应答的敏感度而提高机体的免疫耐受。Tregs通过分泌IL-10、TGF-b、IL-35等抑炎性细胞因子，发挥免疫抑制作用，并受Foxp3转录因子的主要调控，维持免疫耐受、防治自身免疫病和超敏反应以及调控抗感染免疫及肿瘤发生。Tregs能够抑制细胞介导的(CD8+T细胞)以及抗体介导的(CD19+B细胞)反应，在自我免疫耐受中发挥重要作用。在ITP患者中，T细胞凋亡明显减少，并表现出克隆扩增以及出现细胞因子失衡等异常，从而导致Treg的数量减少和功能障碍。

Zhao等[12]针对靛玉红基于PD1/PTEN/AKT信号通路对ITP内CD4+T细胞稳态的相关调节机制进行研究，结果发现中药靛玉红可以明显提升Treg的数量，同时以剂量依赖的方式增强其对效应T细胞的活化功能的影响，并可恢复CD4+上的PD1与PTEN的表达，以上研究可明确提示靛玉红可通过PD1/PTEN/AKT信号通路调节CD4+T细胞，增加了Treg的数量，减低自身免疫，协调体内免疫稳态，进而改善血小板减少症状，更好、更有效地治疗ITP。郭晓等[13]通过健脾止血汤联合HD-DXM治疗CITP的临床研究，经过分组治疗后发现，观察组(健脾止血汤联合短程HD-DXM)治愈率、好转率均高于对照组(HD-DXM单纯西药)(P<0.05)；复发率观察组显著低于对照组(P<0.01)；并且治疗后两组患者体内Treg(CD4+CD25+CD127-)、Th(CD3+CD4+)的表达明显升高,Tc(CD3+、CD8+)显著下降，IL-10、CTLA-4、TGF-β1、TPO表达水平均明显升高。由此说明健脾止血汤联合短程HD-DXM治疗方案可通过调节免疫细胞及相关细胞因子水平而改善机体免疫功能，纠正免疫功能紊乱，提升血小板数量，缓解ITP患者的临床症状。

朱小勤等[14]观察紫癜合剂对ITP患者Treg、Th17细胞及其相关转录因子表达的影响，结果表明经紫癜合剂中药治疗后ITP患者的Treg细胞表达及Treg/Th17比值较治疗前呈现出了明显升高的状态(P<0.05)，Foxp3 mRNA表达及其与RORγt比值较治疗前明显上升(P<0.05)。因此提示紫癜合剂在提升ITP患者的血小板计数、改善出血症状以及生活质量方面呈现出明显的疗效，其机制可能与体内Treg/Th17失衡的免疫状态的调节相关。胡琏等[15]通过抗小鼠血小板血清(APS)建立ITP模型小鼠，同时观察益气养阴凉血方对ITP模型小鼠Treg的作用，研究可能的病理机制，发现中药干预治疗后，ITP模型小鼠外周血CD4+CD25+Treg细胞所占比例上升。由此可得出，在ITP中，益气养阴凉血方可以减少血小板过度破坏，其关键作用机制可能与上调CD4+CD25+Treg细胞表达有关。

3.细胞毒性T细胞：细胞毒性T细胞多为CD8+T细胞，是细胞免疫应答的关键效应细胞，可特异性的杀伤靶细胞，在肿瘤免疫、抗病毒感染中发挥重要作用。CD8+T细胞主要是通过T细胞介导的细胞毒作用使抗体包被的血小板直接破坏，或者抑制巨核细胞凋亡，导致血小板数量减少。研究表明，CD8+T细胞可诱导ITP病患者肝脏中血小板的去分析和清除，使血小板数量减少[16]。

曾惠等[17]观察犀角地黄汤加味治疗ITP的疗效及对T淋巴细胞水平的影响，结果发现中药治疗后，ITP患者体内CD8+水平明显降低，CD3+、CD4+水平明显升高。此研究结果提示犀角地黄汤加味对ITP具有很好的疗效，能缓解患者的不适症状，其与调控患者T细胞的作用机制密切相关。龙潺等[18]采用苦参碱联合泼尼松治疗ITP，运用随机数字表法将ITP患者78例随机分为38例对照组(泼尼松)和40例观察组(对照组基础上加用苦参碱注射液)，经过治疗后发现，相较于治疗前两组CD3、CD4及CD4/CD8均上调(P均<0.05)，且观察组明显优于对照组(P均<0.05)，而两组CD8细胞所占比值显著减低(P<0.05)。结果提示苦参碱结合泼尼松治疗ITP所取得的效果较单纯西药治疗更显著，能够提升血小板数量，调整T淋巴细胞水平，增强机体免疫功能，安全性较高。

王涛等[19]研究三七健脾益气汤对气阴两虚型慢性ITP患者T细胞亚群的影响，将38例对照组进行标准激素治疗，而治疗组在对照组基础上给予三七健脾益气汤，结果发现两组患者CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+均有显著改善(P<0.05)，治疗组效果明显优于对照组(P<0.05)。由此表明，三七健脾益气汤通过对慢性ITP气阴两虚型患者体内T淋巴细胞亚群进行调节，进而发挥治疗ITP功用。与此同时，王海燕等[20]观察通脉止血方对儿童ITP T淋巴细胞亚群的影响，将80例患儿随机分为对照组(泼尼松)和治疗组(泼尼松联合通脉止血方)，治疗后发现，治疗组与对照组比较，CD3+、CD4+均明显升高，而CD8+则明显下降(P<0.05)，表明通脉止血方能够通过使T淋巴细胞亚群恢复正常，调整体液免疫与细胞免疫功能，进而改善ITP症状。程纬民等[21]研究地黄止血方对ITP患者T细胞免疫功能的影响，发现中药地黄止血方在提高ITP患者的产板巨核细胞以及血小板数量方面效果尤其显著，并且使CD3+、CD4+水平得到明显提升，CD8+水平减低明显，疗效较对照组更佳(P<0.05)，提示地黄止血方治疗ITP具有良好的疗效，其机制可能与改善紊乱的T淋巴细胞免疫功能有关。

二、B淋巴细胞调节

B淋巴细胞与自身抗体的产生密切相关，通过分泌相应的细胞因子参与协同刺激，发挥维持人体免疫机能平衡的重要作用。B淋巴细胞异常导致自身反应性抗体的产生，引发机体脾脏和肝脏中的血小板破坏以及巨核细胞生成缺陷，致使ITP发病。调节性B细胞(Breg)有较强的免疫调节功能，能够发挥细胞免疫反应和炎症抑制作用，维持机体免疫耐受。而CD+19CD+27与CD+19CD-27为B淋巴细胞的两个重要细胞亚群，其表达可用来观察体液免疫变化情况。研究者发现，新诊断ITP患者CD19+CD27+的记忆B细胞数量高于正常对照组[22]。有研究表明，ITP患者B淋巴细胞(CD+19)的表达较正常人明显增高。在特异性免疫系统中，CD40、CD40L为共刺激分子，在体液免疫及细胞免疫中发挥重要的作用，现普遍认为T淋巴细胞表达CD40L由T细胞 (抗原) 受体(T cell receptor，TCR)介导并依赖Ca2+，可引起诱导B淋巴细胞表达B7分子等进一步改变，能够使刺激B淋巴细胞活化的抗原阈值降低，在B淋巴细胞生长、分化中起着关键的作用[23]。CD40L的过度表达可以促进自身反应性T细胞、B细胞的活化，使自身血小板抗体的产生增多，使血小板过多破坏，导致ITP发生。

王明镜等[24]研究发现，与健康对照组比较，气不摄血证ITP患者体内Breg细胞表达水平下降，并且研究表明，气不摄血证ITP患者Breg细胞表达水平与气不摄血证程度呈负相关(P<0.05)，提示应用具有益气摄血功效的中药方剂治疗可增加气虚证ITP患者体内Breg数量。吴玉霞等[25]对健脾益气摄血颗粒治疗脾气虚型CITP的淋巴细胞亚群的影响进行研究，将40例患者随机分为治疗组(健脾益气摄血联合泼尼松)、对照组(单用西药泼尼松)，通过运用流式细胞仪检测CD+19CD+27及CD+19CD-27 B淋巴细胞表达及T淋巴细胞亚群，结果发现两组B淋巴细胞表达、血清CD4百分率均有降低，治疗组较对照组疗效更加显著(P<0.05)。由此表明，健脾益气摄血颗粒能改善脾气虚型CITP患者的中医证候，提升临床疗效，改善症状，在机体免疫方面发挥着关键的调节作用，其作用机制可能与调节相应的B淋巴细胞、T淋巴细胞亚群表达密切相关。此外，徐祖琼等[26]应用肿节风联合低量泼尼松治疗ITP，进一步探究其作用机制，检测治疗前和治疗3个月后淋巴细胞群、CD19+、CD3+、CD3-CD16+56+、CD3+CD4-CD8+、CD3+CD4+CD8-水平，结果发现治疗后患者CD19+、CD3+CD4-CD8+水平降低，CD3+、CD3+CD4+CD8-、CD3-CD16+56+明显升高，其疗效明显优于单药泼尼松(P<0.05)。表明肿节风联合西药治疗ITP，能显著提升血小板计数，有效缓解瘀斑、出血等诸多症状，且毒性不良反应小，临床用药安全可靠，其机制可能与调节淋巴细胞亚群水平有关。另外，张旻昱等[27]用APS法建立ITP模型大鼠，研究凉血散血方治疗ITP模型大鼠的作用机制，通过ELISA法检测大鼠外周血CD40L的变化水平，并检测血小板数值，结果发现凉血散血方显著降低CD40L水平，提升血小板计数，提示其可能通过下调CD40L的过度表达，抑制ITP大鼠特异性免疫应答，减低自身反应性B细胞、T细胞的活化水平，进而降低血小板抗体，使血小板破坏减少，起到治疗ITP作用。

三、展 望

综上所述，T淋巴细胞、B淋巴细胞活性的失调和细胞因子异常是ITP的主要发病机制。免疫细胞及细胞因子异常，机体免疫失耐受，自身抗血小板抗体的产生增多，使血小板破坏增多，致使ITP发病。调节异常的T淋巴细胞、B淋巴细胞及其相关细胞因子在ITP的治疗过程中具有异常重要的作用。中医药通过调控辅助性T细胞、调节性T细胞、细胞毒性T细胞以及B淋巴细胞等免疫细胞，调节其相关促炎、炎性细胞因子，降低血小板相关抗体，减少血小板破坏，减轻出血程度，提升血小板计数，缓解患者症状，减少激素使用，改善机体免疫功能，在治疗ITP方面发挥了重要作用。目前有关中医药治疗ITP的作用机制研究主要集中于T淋巴细胞、B淋巴细胞免疫细胞方面，对于其他免疫细胞如巨噬细胞、树突状细胞、自然杀伤细胞、髓源性抑制细胞等研究相对较少，其作用机制尚未十分明确，有待于进一步研究。