张青青 综述 陈黎明，2△ 审校

(1.遵义医科大学口腔医学，贵州 遵义 563000；2.贵阳市口腔医院牙体牙髓病科，贵州 贵阳 550002)

氟斑牙是由于牙釉质形成过程中成釉细胞吸收过量的氟而导致牙釉质矿化不全的一种疾病，临床表现为白色不透明到深褐色的斑点和牙釉质表面的凹陷[1]。根据Dean分类法，氟斑牙可分为三种主要类型：轻度(白垩质)、中度(色素沉着)和重度(缺陷)。氟斑牙严重影响了患者的面部美观和自信心[2]，患者常因美学需求而就诊。根据病变严重程度不同，分别采取不同的治疗方法。由于对氟斑牙防治工作的有效开展，轻、中度氟斑牙已成为临床常见就诊类型。因此，本文将对轻、中氟斑牙的微创修复研究进行综述。

1 氟斑牙的微创治疗

微笑已经成为美丽、健康的象征，也是一个人自尊的指标[3]。微创美白治疗技术因其治疗变色牙齿的有效性、简单性、安全性、低成本和保守方法而越来越受欢迎。根据氟斑牙的病变程度可选择一种或多种美白治疗方法[2]，这些方法包漂白、釉质微研磨，渗透树脂等。

1.1漂白治疗氟斑牙 最早使用漂白的方法治疗着色牙是在1970年，Cohen和Parkins首次提出通过漂白来治疗轻度着色的四环素牙[4]。从20世纪80年代末期，研究者就不断探索着色牙漂白的各种方法，随着科技的不断发展，新的材料不断涌现，推动了着色牙漂白治疗技术的快速发展。漂白作为一种可有效改善牙的颜色的无创技术已在临床得到广泛应用，目前被认可的主要漂白方式有诊室漂白和家庭漂白。

1.2釉质微研磨治疗氟斑牙 氟斑牙的另一基本治疗方法是釉质微研磨，釉质微研磨的应用最早始于1916年Kane运用36%的盐酸作和酒精火焰的高温共同作用来移除氟斑牙中的白色斑点。随着技术的不断更新，现根据具体操作方法不同可将釉质微研磨分为Croll釉质微打磨法、Longhurst釉质微打磨法、Opalustre釉质微打磨法等[5]。釉质微研磨通过打磨移除变色的氟斑牙变色牙釉质而达到有效、稳定的美白治疗效果，被认为是一种能以最少的釉质损失恢复美观的治疗方法。

1.3渗透树脂治疗氟斑牙 1975年Davila等首次提出使用渗透方法治疗早期釉质龋。最早使用的渗透材料是粘结剂，而在1976年Robinson等最先将盐酸酸蚀和低粘度间苯二酚—甲醛树脂渗透到酸蚀牙釉质中作为一种潜在的防龋治疗方法被引入[6]。Croll于1987年在磷酸酸蚀牙釉质上使用透明的树脂渗透釉质表面，以平滑表面牙釉质缺陷。S.Paris等[7]于2009年首次描述了用15%盐酸酸蚀的树脂渗透来掩盖白斑，然后用乙醇干燥步骤，以及低粘度光固化树脂[四乙二醇二甲基丙烯酸酯(TEGDMA)]的应用，这是目前推荐用于树脂渗透的技术。目前临床上常用的渗透树脂是由德国DMG公司研制的一种高流动性的树脂。因其具有较好的流动性和较高的渗透系数的特点而被提出用于治疗氟斑牙。渗透树脂借助毛细虹吸的作用渗透到牙釉质的孔隙中，堵塞和充填微孔，从而替代因脱矿而丢失的硬组织，进而阻断早期龋的进展，同时为牙体组织提供机械性的支持，防止釉质表层塌陷及龋坏的进一步发展。而氟斑牙牙釉质本身的多孔隙结构也更加有助于渗透树脂的渗透[6]，由于氟斑牙釉质表现为釉质表面弥漫性低矿化区和孔隙区，当氟斑牙釉质表层通过微研磨去除后，底层釉质暴露在空气中[2]，低粘度的树脂渗入脱矿釉质的多孔隙结构，封闭物质入侵和矿物质流失的通道[8]，进而稳定了低矿化区，并强化了病变内弱化的釉柱结构[9]。由于渗透树脂的折射率与牙釉质相似(渗透树脂与牙釉质的折射率分别为1.51和1.62)，树脂的渗透使得釉质微孔光散射减小，从而减小因光散射而导致的微孔和釉质之间的原始反差，弥补了白垩色区域较低的折光率，改善了釉质的白色不透明外观，最终达到恢复牙齿的颜色和美观的效果[2,10]。

1.4漂白、釉质微研磨联合渗透树脂治疗氟斑牙 研究[2]表明，单一的美白治疗方法(如漂白或釉质微研磨)只对轻度变色的牙齿有效，对于中、重度氟斑牙难以获得良好的美白效果。对釉质微研磨来说，当氟斑牙当病变深度超过250 μm时，牙釉质流失过多，微研磨效果降低[11]。与漂白相比，釉质微研磨在治疗氟斑牙方面的效果较差，可能仅对治疗轻度氟斑牙有效。T.Y.Park等[11]通过实验发现氟斑牙表面可能存在一层坚硬的病理性釉质层，在漂白时会影响漂白剂(如过氧化氢或过氧化脲)进入釉质深层。氟斑牙通过釉质微研磨可以去除大约25～200 μm的过度矿化釉质组织，这使得漂白剂能够进入更深的釉质层[2]。因此，釉质微研磨和漂白的联合使用可能对氟斑牙的着色有更大的改善作用。然而，牙齿漂白剂会促使牙釉质脱矿，在扫描电子显微镜下可在中、重度氟斑牙釉质层观察到大量的蜂窝状孔隙，这些蜂窝状孔隙充满了空气，空气的折射率与釉质相比有明显的差，经漂白后，牙齿表面继续呈现白垩色外观[2]。因此，在漂白后需进一步治疗白垩色外观，以获得进更佳的美白治疗效果。孟庆飞等[12]对21例临床氟斑牙患者行“釉面微研磨+皓齿美白+ICON渗透树脂”相结合的美白治疗，发现治疗后黄色斑点基本消失，白垩色的釉质表面趋于均匀，牙齿色泽均显著改善，尤其是对于牙面黄褐色较为明显的患者效果更为显著。因此，漂白、釉质微研磨治疗后应用渗透树脂不仅能充填脱矿区，提高釉质的表面显微硬度，而且借助于与牙釉质接近的光线折射率,极大的改善牙齿外观，获得更为均一的美学效果。

2 氟斑牙微创治疗的稳定性及持久性

临床常用的漂白剂含过氧化氢或过氧化脲，过氧化氢与牙齿接触后可转化为羟基自由基，过氧化脲在水或唾液存在下分解成过氧化氢和尿素。过氧化氢和尿素进一步分解成水、氧、二氧化碳和氨。这一过程与漂白剂pH值的下降有关，导致牙釉质矿物含量的溶解，漂白处理后牙釉质表面发生了微观变化，包括牙釉质表面的粗糙度、微孔隙和渗透性的增加，这一变化使得牙釉质更易于吸附外源性色素导致外源性釉质变色。外源性釉质变色的常见原因是吸烟、食用富含单宁的食物以及长期使用阳离子试剂。这些副作用的机制与非酶褐变、蛋白质变性、有色金属硫化物的形成以及膳食色素的沉淀有关[14]。H.Alaghemand等[13]认为漂白牙釉质的表面处理可以降低术后牙釉质的敏感性和染色性，增加漂白效果的持久性。M.Ceci等[15]将渗透树脂与两种封闭剂及复合材料在咖啡、葡萄酒中染色进行比较研究发现所有材料浸泡在染色溶液中的材料在1周后出现临床可察觉的颜色变化，并认为渗透树脂作用于牙面可以获得美白治疗效果，但随着时间的推移，树脂可能会比其他材料变得更容易变色。与之相反的是，M.Knösel[16]等通过使用渗透树脂治疗正畸治疗后产生的白垩斑的临床研究表明渗透树脂的遮盖效果是稳定的，没有明显的变色。此外，也有研究通过将渗透树脂处理后的病损表面与未经过渗透树脂处理的脱矿病损进行染色对比，发现渗透树脂处理后的表面有抵抗严重的色素沉着的治疗效果[17]。当渗透树脂用于治疗釉质龋时可通在釉质龋的病变体内建立扩散屏障[8,18-19]。虽然氟斑牙与釉质龋均存在脱矿现象，但其病理改变不完全相同，氟斑牙与龋齿病理改变不同之处在于氟斑牙釉质的表面结构完整，病变深度明显更深。有文献报道中提出渗透树脂在治疗氟斑牙时，处理步骤与釉质龋相比也存在一定差异。由于渗透树脂是通过毛细管力封闭釉质间的空隙，通过延长盐酸酸蚀时间和树脂渗透时间可以显著改善低矿化病变区域的美白效果[9]。目前关于渗透树脂能否在氟斑牙表面形成屏障以减少或阻止釉质表面再着色的文献报道较少，若能通过实验验证其有效性，或能延长患者再次复诊时间，并且缩短患者就诊时间。因此，对于渗透树脂治疗氟斑牙后的远期疗效还需更多体内、外研究来证实渗透树脂的抗染色屏障作用。

3 漂白剂残留物对氟斑牙漂白后即刻渗透树脂修复的影响

漂白过程中漂白剂作用于牙齿结构时会产生自由基，由于自由基被过氧化氢离子取代，导致过氧化磷灰石的形成，这些自由基抑制了树脂聚合，干扰了树脂对牙釉质的渗透[20-21]。在克服这一问题的几种方法中，最常见的是延迟粘合[22]。但在临床上，能够尽量减少就诊次数和缩短就诊时间是医生和患者所共同期待与追求的。因此，在牙齿漂白后需要立即粘接的情况下，可应用某些抗氧化剂来消除滞留在牙齿硬组织内的剩余氧，从而中和漂白剂的氧化作用以达到逆转牙釉质粘结强度的降低，最终获得漂白后可即可进行树脂粘结的结果[22]。在有关漂白剂残留自由基影响树脂与釉质粘结强度的研究报道中，所研究的树脂大多数为固体复合树脂，固体复合树脂与树脂结合依赖于粘结剂的粘结作用，而渗透树脂则是借助毛细虹吸作用渗透到釉质内发挥作用。而目前尚无关于漂白剂影响渗透树脂在氟斑牙釉质内渗透的研究报道。因此，漂白剂残留物是否影响渗透树脂在漂白后即刻修复时的渗透深度或值得进一步研究。

4 小 结

随着传统医学模式向生物医学模式的转化，人们对口腔健康以及美的追求不断提高，微创、无痛的治疗理念被提出。医患双方医生和患者都希望以最少的椅旁操作时间、低花费、安全性高的技术修复氟斑牙[5]。漂白、釉质微研磨及渗透树脂联合应用与治疗氟斑牙的临床疗效已得到证实，但其作用机制尚无统一定论。渗透树脂对牙釉质的作用原理的研究多源于对釉质龋的研究，但氟斑牙与龋齿在临床表现、病理改变上不完全一致。因此，对于渗透树脂治疗氟斑牙的作用机制还值得需进一步研究。此外，氟斑牙漂白后，需渗透树脂即刻修复前是否需要抗氧化剂去除牙釉质内残余的自由基也尚无研究报道。若能从微观角度进一步对其进行验证，或可为临床渗透树脂联合漂白、釉质微研磨治疗氟斑牙提供理论基础依据。有诸多研究证明渗透树脂可在釉质龋的病变体内建立屏障，而其对于氟斑牙抗着色屏障作用的确定还需更多的体内、外实验研究去证实。