孙会丽，王伟，韩广荭，庞晓丽

（天津中医药大学研究生院 天津中医药大学护理学院，天津，301617）

随着医疗环境的日益复杂化，新技术的开展、患者日益增长的需求及有限的医疗资源产生的伦理问题在临床护理实践中非常普遍［1-2］。未被解决的伦理问题不仅会给护士带来心理困扰，还会影响护理质量［3］，因此，护士必须具备伦理决策的能力［4］，而道德敏感性在伦理决策技巧的应用中占有重要位置［5］。护士拥有道德敏感性，能够帮助其更好地认识和处理临床上的伦理问题，也更有能力感知患者内心的真正需求，这将有利于护士在道德上做出适当的临床决策［6］。当前，国外针对护士的道德敏感性已进行了相关研究［7-9］，而国内对于道德敏感性的研究主要集中在心理和教育领域［10］，对护理领域的关注相对缺乏。本研究旨在对国内外护士道德敏感性的研究进行系统综述，以期为提高我国护理人员道德敏感性，帮助护理人员做出正确的伦理决策提供理论依据。

1 道德敏感性概述

道德敏感性也称为伦理敏感性，虽然有学者认为两者之间存在区别，但也有学者认为在“对专业的判断和行动的考虑”下，两者可以作为同义词使用［11］。目前，对于道德敏感性的概念并没有统一界定。REST［12］将道德敏感性定义为“认为一个人可能做或正在做的某件事会直接或间接地影响他人的福利”。LÜTZÉN 等［13］认为，道德敏感性是一种个人属性，包括识别道德冲突的能力，对一个人的脆弱处境直觉的理解，以及对代表他们做出决定的道德后果的洞察。我国学者郑信军［14］认为，道德敏感性的形成建立在个体的道德生活和道德经验上，是对道德价值的优先反应趋向和对道德问题的敏锐觉察与解释能力。当前在护士道德敏感性的研究中，国内大多数学者采用REST 的概念，而国外则偏向于使用LÜTZéN 的概念。

2 道德敏感性相关理论

2.1 REST 四成分模型（Four component model）

1983年，REST［12］在KOHLBERG［15］的道德发展理论的基础上提出了道德行为的四成分模型（Four component model），该模型包括道德敏感性（moral sensitivity）、道德判断（moral judgement）、道德动机（moral motivation）和道德品性（moral character）4 个部分。在此模型中，道德敏感性被认为是道德行为产生的第一步，是其他3 个部分的重要前提。REST模型的提出，为道德敏感性在各个领域的理论发展提供了基础。

2.2 LÜTZÉN 概念框架

该概念框架［16］是LÜTZÉN 在一项涉及精神病护士的定性研究［13］中归纳发展过来的，包括6 个维度，当将此6 个维度运用到护患关系中时，可解释为，①人际关系倾向（interpersonal orientation）：与患者建立信任关系，并了解其需求。②建构道德意义（structural moral meaning）：在为所采取的决定和行动构建道德意义的过程中进行反思。③表达同情（expressing benevolence）：为实现患者的最大利益而采取行动的道德动机。④限制自主性（modifving autonomy）：在保护患者不伤害自己的前提下，当护士意识到需要限制患者的自主性，同时也考虑到自主选择原则时所采取的策略。⑤经历道德冲突（experiencing moral conflict）:在行动中表达道德敏感性，前提必须应确定潜在的或存在的道德冲突，并对其进行感觉、直觉和认知。⑥对医疗和护理知识的信心（confidence in medical and nursing knowledge）：在处理伦理冲突时，医学和护理知识是必要的。

3 道德敏感性研究现状

3.1 研究对象

当前对护士道德敏感性的研究人群主要集中在重症监护室、精神科、急诊、儿科以及传染病的护士。BORHANI 等［17］对在重症监护室工作的153名护士进行调查，发现护士的道德敏感性处于中等水平。另一项在对儿科护士的调查研究中也发现［18］，护士道德敏感性为中等水平，且在自主性（反映对患者自主原则和患者选择的尊重）维度上得分较高。AMIRI 等［19］研究发现，护士道德敏感性总分为（136.47±13.30）分，处于中等的水平，其中，在“人际关系倾向”和“遵守规则”上得分最高，在“自主性”和“经历道德冲突”上得分最低。此外，HUANG 等［20］的研究结果也显示，护士的道德敏感性处于中等的水平。陈雪蕾等［21］对422 名护士的调查结果发现，护士的道德敏感性处于中等的水平，在道德责任与力量上得分较高。以上的研究结果表明，无论是国外的护士还是国内的护士，其道德敏感性普遍处于中等水平。

3.2 研究侧重调查分析，缺乏干预性研究

目前，对于提高道德敏感性的干预措施较少，当前主要干预方法为教育培训。JO 等［22］将在重症监护室工作的护士分为实验组和对照组，实验组护士进行为期4 w 的共享决策的教育，结果显示，实验组的护士道德敏感性水平较对照组高。相关研究结果显示［23］，接受伦理教育的频次对护士道德敏感性水平有一定的影响，通过反复的伦理教育，护士的道德敏感性会得到提高。陈雪蕾等［21］分析了护士职业获益感和伦理敏感性状况之间的关系，结果显示，护士伦理敏感性与护士职业获益感呈正相关（r=0.369，P＜0.01），提示，提高护士伦理敏感性有助于增强护士的职业获益感。张娜等［24］对道德敏感性在组织伦理氛围与护士服务行为的中介作用进行探讨，结果显示，护士的道德敏感性与服务行为呈正相关；护士的道德敏感性在伦理氛围与服务行为中起部分中介作用。目前，国内对护士道德敏感性研究主要以调查分析为主，缺乏干预性的研究。

4 道德敏感性测量工具

4.1 道德敏感性问卷（moral sensitivity questionnaire，MSQ）

①原始版：1994年由LÜTZÉN 等［25］开发，1995年LÜTZÉN 等［26］对该问卷进行修订。问卷共30 个条目，由6 个分量表组成，分别是人际关系倾向（5个条目）、建构道德意义（6 个条目）、表达仁慈（8 个条目）、限制自主性（5 个条目）、经历道德冲突（3 个条目）、相信医疗知识（3 个条目）。条目采用Likert 7 级评分法，从1 分（完全不同意）到7分（完全同意），总分范围为30～210 分。量表总Cronbach’s α 系数为0.78［13］。但是该评分并不能衡量或反映护士对道德敏感性问题正确的反应，而是用来识别护士之间对道德问题的不同看法。②修订版：2006年LÜTZÉN 等［27］以卫生保健人员为研究对象，对原始道德敏感性问卷进行更新。修订版的道德敏感性问卷共9 个条目，3 个维度，分别为道德负担感（4 个条目）、道德力量（3 个条目）和道德责任感（2 个条目），条目采用Likert 6 级评分法，从1 分（完全不同意）到6 分（完全同意），各条目相加即为总分，总分范围为9～54 分，得分越高，表示护士的道德敏感性越强。目前，道德敏感性问卷在国外被广泛使用，已有土耳其、伊朗、韩国等多个翻译版本。张娜等［24］将此问卷用于中国护士道德敏感性的研究，测得问卷的Cronbach’s α 系数为0.776，信效度较好。③中文版：由HUANG 等［28］对MSQ 修订版进行文化调适并翻译为中文。中文版的道德敏感性问卷共9 个条目，2 个维度，分别为道德责任与力量（5 个条目）和道德负担感（4 个条目）。条目采用Likert 6 级评分法，从1 分（我完全不同意）到6 分（我完全同意），各条目相加即为总分，总分范围为9～54 分。相关研究结果［20，29－30］显示，该量表2 个维度的Cronbach’s α 系数分别为0.815、0.68，信效度良好。但是该量表也存在一定的局限性，如文化差异下的护士价值观的不同，使得评分结果也存在差异，此外，将价值观转化为对实践的描述，使之与评分项目相匹配，这本身也存在一定的困难［31］。

4.2 倾向性道德敏感性问卷（dispositional moral sensitivity questionnaire，DMSQ）

DMSQ 2008年由郑信军［14］编制，问卷共28 个条目，5 个因子，即移情内疚（7 个条目）、惩罚倾向（5 个条目）、移情烦扰（6 个条目）、觉察频率（6 个条目）、共感想象（4 个条目）。量表采用Likert6 级评分法，0 分表示 “完全反对”，1 分表示 “不大同意”，2 分表示“少许同意”，3 分表示”有些同意”，4分表示“基本同意”，5 分表示“完全同意”。各因子内条目得分总和除以条目数为各因子得分，量表总分为各因子得分相加，得分越高，表示道德敏感性越强。问卷各因子Cronbach’s α 系数为0.598～0.874。当前，该问卷多用于学生人群的调查［32－33］，且研究显示信效度均良好，Cronbach’s α 系数为0.871。此外，也有学者将其用在医护领域的调查，丁云等［34］使用了此问卷对湖南省艾滋病定点医疗单位中的198 名医务人员进行调查，并对问卷的信度进行了重新测量，结果显示，该量表的重测信度为0.74。目前，我国对护理人员的调查只局限在特定的医院和特定的人群，如艾滋病医院的护理人员，缺乏对重症监护室、急诊、儿科护理人员等的调查。

5 影响道德敏感性的因素

5.1 人口学因素

相关研究结果显示［17，25，28，35－38］，影响道德敏感性的因素与调查对象的社会人口学因素相关，如性别、年龄、工作年限等，具体分析如下，①性别：LÜTZÉN 等［25］研究结果显示，女性在人际关系倾向和表达同情维度上得分高于男性。BORHANI 等［35］研究结果也证实了这一点。这可能是因为女性更擅长与患者建立信任关系，倾向于从感情的角度解决问题，而男性侧重于按照原则和准则来处理问题［36］。②年龄：年龄与道德敏感性呈正相关，年龄越大，道德敏感性越强［17，28，37］。究其原因，可能是因为年龄较大的人，不管是在工作中，还是生活中，都经历了更多的道德问题，对患者说出的语言和发出的非语言信号也有着更为准确和深层次的理解，更容易识别出存在的道德问题。③工作年限：研究显示［38］，随着工作年限的增加，护士的道德敏感性得分也在相应地提高。原因可能是，相比年限较短的护士，她们对临床护理环境有着更为充分的认识，对患者的生理和情感需求更加敏感，能够及时识别和发现道德问题。

5.2 护理质量

具有道德敏感性的个体拥有识别和解决道德问题的能力［38］，是决定护理质量的重要因素［39］。NORA 等［40］在对初级保健护士的研究中发现，护士道德敏感性处于中等水平，认为道德问题最常见存在于日常实践中，当护士的道德敏感性下降时，道德问题就会忽视，从而影响护理质量。这与其他学者［41］的研究结果一致。但也有研究显示［19］，道德敏感性量表中的经历道德冲突维度与护理质量成负相关，究其原因，可能是因为道德冲突的体验使得护士产生了道德紧张感，当这种紧张没有得到妥善解决时，护士可能就会表现出避免与患者的接触、对患者缺乏耐心等行为，从而导致护理质量下降。因此，在对护士进行道德敏感性培养时，应注意关注对护理人员的心理状况，以期达到更好的效果。但是，当前国内对于道德敏感性和护理质量两者间关系的研究尚未开展。

5.3 伦理氛围

道德敏感性不仅会受到个人的影响，还会受到组织氛围的影响［42］。伦理氛围被定义为组织成员对组织处理工作场所伦理问题的感知，影响其态度和行为［43］。这种氛围有利于确保护士识别、处理道德问题并促进道德决策［44］。当前，国内外对于道德敏感性与伦理氛围两者间关系的研究均不多。张娜等［24］对476 名临床护士进行调查，结果显示，伦理氛围在促进护士的道德敏感性方面有着积极作用，两者呈显著正向关系，且在组织中塑造伦理氛围具有较强的现实意义。也就是说，当护士敏锐地感知和觉察到医院组织的伦理氛围时，护士会认为在本职工作之外表现角色外服务行为是组织期望和鼓励的，这种敏感的认知将鼓励护士在自己岗位上表现出角色外服务行为。CERIT 等［5］研究也认为，护士的道德敏感性处于中等偏上水平，其中，良好的伦理氛围，有助于做出合理的伦理决策，是发展道德敏感性的重要因素。因此，护理管理者可以通过营造积极的组织伦理氛围，来提高护士的道德敏感性。

5.4 道德困扰

道德困扰是指个体做出道德判断后却没有照此实施而出现的一种心理不平衡和消极的情感体验［45］。研究发现［46］，具有道德敏感性的人更有能力解决道德冲突，减少道德困扰的影响。但也有研究认为［47］，道德敏感性高的护士可能会更倾向于在道德问题上挣扎，因此相对于道德敏感性低的护士，遭遇的道德困扰更严重。此外，在NEJADSARVARI 等［38］的一项对医生的道德敏感性调查中发现，道德敏感性与道德困扰发生的频率呈负相关，认为当个体经常性地经历道德困扰时，个体就会适应困扰，从而对道德问题变得不再敏感。因此，是否要在对道德敏感性的培训中考虑个体的道德困扰程度，未来还需要进一步探讨。

6 小结与展望

道德敏感性较高的护士，在面对复杂的临床环境时，更容易识别出道德问题和道德困境，并在很大程度上控制道德冲突的发生。影响护士道德敏感性因素有护理质量、伦理氛围和道德困扰等。当前国外对于护士道德敏感性的研究已经取得了一定的成果，但仍存在一些问题：①提高道德敏感性的干预措施较少；②研究工具有局限性，影响道德敏感性的发展；③对于道德敏感性的概念还需要进一步明确。国内对护士道德敏感性的研究尚且处于初步阶段，仅有的研究多采用量性研究的方法，研究所采用的概念也相对局限，且缺乏干预措施的研究。未来，可借鉴国外的研究框架，采用定性和量性研究的方法，对我国护理人员的道德敏感性进行探索，制定出符合我国国情的干预措施，以提高护理人员的道德敏感性，帮助护理人员做出正确的伦理决策，减少伦理冲突的发生。