吕东东 孙天胜 刘智 张建政 王晓伟

髋部骨折好发于老年人，是最严重的骨质疏松性骨折，术后 1 年病死率高达 20%～40%，只有不到 1 / 3 的患者可以恢复至伤前功能状态[1]。老年髋部骨折患者基础疾病多，常常合并各种合并症，目前认为合并症是导致髋部骨折患者高病死率的重要原因，因此针对合并症的研究是目前髋部骨折的热点、重点[2]。

不同合并症对机体的影响也不同，既往文献已经报道心血管疾病[3]、帕金森[4]、肺部感染[5]、脑卒中[6]、糖尿病[7]等疾病对髋部骨折预后的影响，而终末期肾病 ( end stage renal disease，ESRD ) 作为肾功能不全发展的终末阶段，常常需要透析治疗，在治疗过程中常出现矿物质和骨代谢异常，导致骨质疏松，是髋部骨折发生危险因素[8]。目前国内外关于 ESRD 与髋部骨折的相关研究鲜有报道。本研究目的：了解 ESRD 在髋部骨折患者中的发病率；研究 ESRD 对髋部骨折患者预后的影响。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 低能量损伤所致单一髋部骨折 ( 股骨转子间骨折或股骨颈骨折 )；( 2 ) 年龄 ≥ 60 岁；( 3 ) ESRD，GFR ＜ 15 ml / min / 1.73 m2，须接受肾脏替代治疗；( 4 ) 手术治疗；( 5 ) 随访 1 年以上。

2. 排除标准：( 1 ) 高能量损伤所致多发骨折或多发伤；( 2 ) 年龄 ＜ 60 岁；( 3 ) 病理性骨折；( 4 ) 非手术治疗；( 5 ) 濒危患者 ( ASA 分级 Ⅴ 级 )；( 6 ) 拒绝随访及资料不完整的患者。

二、临床资料

采用回顾性研究，采集 2012 年 1 月至 2016 年 12 月我院老年骨科建立后的所有髋部骨折患者资料。至 2016 年 12 月我院共收治 60 岁以上、行手术治疗的髋部骨折患者 1004 例，纳入 ESRD 患者 41 例 ( 4.1% )，其中男 22 例，女 19 例，年龄 60～87 岁，平均 ( 77.39±7.04 ) 岁，股骨转子间骨折 25 例，股骨颈骨折 16 例，本组患者合并症主要有高血压病、冠心病、心律失常、脑卒中、痴呆、肺部感染、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病 ( chronic obstructive pulmonary disease，COPD )、心功能不全，发生率依次为 35 例 ( 85.4% )、18 例 ( 43.9% )、11 例 ( 26.8% )、17 例 ( 41.5% )、4 例 ( 9.8% )、6 例 ( 14.6% )、19 例 ( 46.3% )、3 例 ( 7.3% )、9 例 ( 22.0% )。

三、治疗方法

根据骨折类型给予不同的治疗方案，股骨颈骨折主要行空心钉或关节置换，移位较小 ( Garden Ⅰ、Ⅱ ) 的股骨颈骨折给予空心钉固定，移位程度明显 ( Garden Ⅲ、Ⅳ ) 的股骨颈骨折给予关节置换；股骨转子间骨折主要行髓内固定或髓外固定，其中稳定型股骨转子间骨折给予髓外固定，不稳定型股骨转子间骨折行髓内固定。髋部骨折合并 ESRD 患者平均入院 - 手术时间 ( 4.54±3.31 ) 天，椎管内麻醉 27 例 ( 65.9% )，全身麻醉 6 例 ( 14.6% )，神经阻滞 8 例 ( 19.5% )，髓内钉固定 19 例 ( 46.3% )，关节置换 9 例 ( 22.0% )，动力髋螺钉 6 例 ( 14.6% )，空心钉 7 例 ( 17.1% )。主要通过电话或门诊进行随访，随访内容有存活状态、功能情况。

四、观察指标与方法

主要观察髋部骨折合并 ESRD 患者围术期并发症发生率、术后 30 天、1 年病死率，比较伤前和存活患者术后 1 年 ADL 评分、行动能力。

五、统计学处理

统计学软件采用 SPSS 21.0 软件分析，计量资料采用±s，计数资料采用率表示，伤前与术后的 ADL 评分采用 t 检验，伤前与术后行走能力比较采用 χ2检验，P ＜ 0.05 差异有统计学意义。

结 果

合并 ESRD 的髋部骨折患者术后 30 天、1 年病死率分别为 19.5% ( 8 / 41 )、43.9% ( 18 / 41 )。合并 ESRD 的髋部骨折患者 19 例 ( 46.3% ) 发生 27 项并发症，人均并发症为 ( 0.683±0.820 ) 项，平均住院时间 ( 15.53±14.51 ) 天，8 例 ( 19.5% ) 术后需要再次手术，其中 6 例股骨颈骨折不愈合行关节置换，1 例股骨粗隆间骨折因内固定失效更换内固定，1 例因假体周围骨折行钢板固定。

合并 ESRD 的髋部骨折患者伤前 ADL 评分平均为 ( 67.44±6.14 ) 分，术后 1 年 ADL 评分平均为 ( 55.00±7.23 ) 分，与术前相比，差异有统计学意义 ( t = 16.563，P ＜ 0.001 )。合并 ESRD 的髋部骨折患者 32 例伤前可独立行走，9 例需辅助装置行走。术后 1 年存活患者中 4 例卧床，17 例需辅助装置行走，2 例可完全独立行走，伤前与伤后相比，差异有统计学意义 ( χ2= 30.264，P ＜ 0.001 )。

典型病例

患者，女，62 岁，摔伤，右股骨颈骨折，既往有慢性肾功能不全，平素每周透析 2 次，入院后完善各项检查，入院后 3 天行空心钉固定，术后 6 个月空心钉失效，行空心钉取出，人工股骨头置换，术后恢复良好 ( 图1 )。

讨 论

髋部骨折好发于老年人，此类患者年龄大，基础疾病多，身体衰弱，常合并各种全身性疾病，最常见的合并症包括心血管疾病 ( 35% )、呼吸系统疾病 ( 14% )、脑血管疾病 ( 13% )、糖尿病 ( 9% )、恶性肿瘤 ( 8% ) 和肾脏疾病 ( 3% )[9]。由于合并症的存在，老年髋部骨折患者病死风险比同龄人群高 3 倍，约 3 / 4 老年患者的死因与其合并症有关[10]。肾功能障碍是老年人常见合并症，与髋部骨折互为危险因素，一方面肾功能障碍可导致钙磷代谢障碍，甲状旁腺激素的异常分泌，诱发骨质疏松，进一步导致骨折[11]；另一方面，老年人器官功能衰老，机体代偿能力差，髋部骨折患者围术期容易在贫血、疼痛、感染等因素作用下导致肾功能损伤[12]， 出现肾功能不全，进而诱发肾功能衰竭。在肾功能不全的终末阶段，ESRD 对机体的影响可能更大，流行病学调查[13]显示 ESRD 发生率约为 1 / 10 万，我国 ESRD 患者总数约为 22 万，数量较大。笔者报道髋部骨折合并 ESRD 的概率为 4.1%，术后 30 天和 1 年病死率、住院期间并发症发生率较高，住院时间较长，术后行走能力、独立生活能力较差。

一、ESRD 对髋部骨折病死率的影响

髋部骨折患者预后差，术后病死率高[14]，病死原因是多种原因共同作用的结果，包括高龄、合并症、衰弱、手术等[15]。Gulin 等[16]报道肾功能不全是髋部骨折术后 1 年病死的独立危险因素，病死风险是正常人群的 10 倍，但作者没有研究 ESRD 对髋部骨折预后的影响。笔者进一步证实合并 ESRD 患者术后 30 天、1 年病死率分别为 19.5% ( 8 / 41 )、43.9% ( 18 / 41 )，远远高于文献报道普通髋部骨折人群病死率。合并 ESRD 的髋部骨折患者术后病死率高的原因，主要有：( 1 ) ESRD 是一种全身性疾病，常常合并各种慢性疾病，容易出现糖尿病、心血管系统疾病、免疫系统疾病，对围术期的各种应激更敏感，更容易病死；( 2 ) 髋部骨折围术期在手术、麻醉、疼痛等多重刺激下，容易出现肾功能损伤，进一步加重 ESRD 患者的肾脏负担，诱发全身多器官功能衰竭；( 3 ) ESRD 患者常常合并水电解质紊乱，而髋部骨折围术期常常需要补液、输血，进一步加重心脏负担，出现心功能衰竭。

二、ESRD 与围术期并发症

髋部骨折围术期并发症发生率约为 10%～20%，以肺部感染、心力衰竭、谵妄、泌尿系感染、脑血管事件最为常见，一旦发生，就会延长住院时间，增加医疗费用，影响预后，严重者可导致病死事件[17]。笔者报道合并 ESRD 患者 19 例 ( 46.3% ) 发生 27 项并发症，人均并发症为 ( 0.683± 0.820 ) 项。合并 ESRD 患者住院期间更容易发生并发症，基本符合设想，可能与 ESRD 患者合并症更多，更加脆弱，术前等待时间长，卧床时间长有关。

三、ESRD 与再手术

肾功能衰竭常常伴有骨质疏松和骨营养不良，钙磷代谢障碍，维生素 D 分泌不足，影响骨代谢和骨折愈合。目前仅有的 1 篇股骨颈骨折合并 ESRD 的研究，Kalra 等[18]报道 6 例股骨颈骨折患者行空心钉内固定，5 例患者术后因内固定失效或股骨头坏死行关节置换，但作者仅分析了股骨颈骨折。笔者报道 19.5% ( 8 / 41 ) 股骨颈骨折合并 ESRD 患者需再次手术，其中 6 例为股骨颈骨折行内固定治疗，而 7.3% ( 3 / 41 ) 不合并 ESRD 患者术后需再手术，仅有 1 例为股骨颈骨折行内固定治疗。造成本研究与其它文献差异的原因是，股骨颈骨折为囊内骨折，血运较差，内固定治疗失效率高，而股骨粗隆间骨折为关节囊外骨折，血运好，骨折不愈合概率相对不大，其它文献主要以股骨颈骨折为主，但本研究包括全部的髋部骨折，且在 8 例失效的髋部骨折中，有 6 例为股骨颈骨折行内固定。

四、ESRD 与功能恢复

髋部骨折患者即使可以达到解剖复位，但术后由于肌力差、心理原因、康复功能差，即使伤前可独立行走的髋部骨折患者，术后也仅有不到一半的患者可以恢复至伤前功能[19]。本研究报道术后 1 年合并 ESRD 患者 ADL 评分较低，卧床概率大，可能与肾功能不全患者容易发生钙磷代谢紊乱，维生素 D 分泌不足，肌力差，影响行走功能有关。

五、不足与展望

本研究存在以下不足：( 1 ) 本研究主要为单中心、回顾性研究，容易产生选择偏倚；( 2 ) 病例相对较少；( 3 ) 只对术后 1 年进行随访，而髋部骨折不良预后最高可持续至术后 20 年；( 4 ) 没有对比髋部骨折合并 ESRD 患者手术与非手术疗效，需要进行一项前瞻性研究，比较手术与非手术治疗髋部骨折合并 ESRD 患者的疗效差异。

总之，髋部骨折患者合并 ESRD 的发生率较高，此类患者的伤前合并症较多，围术期合并症多，术前等待时间长，住院时间长，再手术率高，术后 1 年病死率高，功能恢复差。对于髋部骨折合并 ESRD 患者需要特殊警惕，多学科诊疗，术后加强康复锻炼，提高预后。