王 琦，程 璐（通讯作者），吴奇华

（重庆市南川区人民医院放射科 重庆 408400）

肺栓塞（PE）作为临床极为常见的一种急性心血管系统病症，其中来源于下肢静脉系统的血栓高达90%～95%，二者合称即静脉血栓栓塞症（VTE），倘若不能及时进行科学有效的治疗，患者的病死率接近30%，PE缺乏典型的临床症状和体征，所以进行临床诊断工作存在较大的难度，目前主要通过影像学检查的方式进行确诊，准确诊断与合理治疗，可对PE引起的预后不良进行有效预防[1]。近年来，随着肺动脉与下肢深静脉成像技术的应用，其为临床诊断血栓栓塞提供了新的选择。本文病例为2020年3月—2020年10月本院收治的100例疑似肺栓塞患者，现作如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例为2020年3月—2020年10月本院收治的100例疑似肺栓塞患者，其中男性58例，女性42例，年龄45～83岁，平均年龄（64.8±3.5）岁。所有病例均表现出胸闷、胸痛、咯血、气促、咳嗽等临床症状。患者均自愿参与，签署知情同意书。

1.2 方法

CTVPA成像采用的为美国GE Revolution 256螺旋CT，首先进行胸部平扫，参数设定：准直、重建层厚、进床速度、扫描速度、分别为16×1.5 mm、5 mm、15 mm/s、2 r/s，扫描方式为CARE dose。自前臂静脉通过高压注射器进行1.5 ml/kg对比剂的注射，设定注速为3 ml/s，对比剂自动跟踪技术应用于肺动脉干水平，CT值＞150 HU触发扫描，准直、进床速度、扫描速度分别为16×0.75、9 mm/s、2 r/s，B30f算法。在造影剂注射3～4 min后扫描下腹与腹部深静脉，准直、进床速度、扫描速度分别为16×1.55、15 mm/s、2 r/s，B30f原始数据算法，自腘静脉水平开始，直至双肾静脉水平，以CARE dose方式进行扫描。于美国GE AW 4.6工作站对全部CT图像进行处理。

通过MPR（多平面重建）、MIP（最大密度投影）进行图像后处理，多视角平面MIP成像的参数为2 mm、5 mm、10～20 mm，顺着肺动脉长轴进行图像重建，对各级肺动脉管腔、栓子形态等进行观察。通过VR（容积再现）对全肺血管和栓子表现进行观察。通过300的窗宽，40～80 HU的低窗位对亚段与分支肺动脉进行观察，通过100～200 HU的高窗位对段以上肺动脉进行观察。

CT检查前或后24h的时间范围内给予下肢深静脉和腹部静脉的B超检查。

1.3 统计学评析

数据采用SPSS 22.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

100例患者中确诊94例VTE，其中90例为肺栓塞，87例为下肢深静脉血栓，82例为两者同时存在，两者均正常者4例。90例肺栓塞患者主要为多发肺动脉栓塞，累及动脉192支，其中7支（7.8%）左右肺动脉主干栓子，60支（31.3%）叶动脉，96支（50.0%）段动脉，29支（15.1%）亚段及亚亚段肺动脉。87例下肢深静脉血栓患者中，12例（13.8%）为盆腔静脉血栓，28例（32.2%）为右下肢血栓，47例（54.0%）为左下肢血栓。可清晰显示出肺动脉内栓子形态和分布情况，肺动脉CT值与栓子CT值分别为（320.66±45.22）HU、（55.73±15.40）HU，进行比较，存在统计学意义，P＜0.05。下肢静脉呈现强化均匀的状态，可清晰显示出内部血栓，静脉增强后的CT值、血栓CT值分别为（108.22±15.66）HU、（60.79±9.04）HU，经对比，差异显著（P＜0.05）。静脉血栓栓塞症的具体CT表现如下：血栓全部以管腔内充盈缺损为主要表现，肺栓塞患者主要为多发，肺动脉内清晰可见低密度充盈缺损的情况，合并支气管动脉扩张，病情严重者的肺动脉呈现完全闭塞状态。下肢深静脉血栓以部分充盈或完全充盈为主要表现。所有病例无孤立亚段栓子的存在。双下肢静脉血栓超声同CTV的检查结果完全相同，盆腔静脉血栓超声仅有2例确诊，且血栓显示范围比CT检查的要小。

3 讨论

目前临床方面公认下肢深静脉血栓形成是最大的导致肺栓塞的危险因素，70%～95%的肺血栓来源于深静脉血栓脱落后，在血液循环的作用下逐渐向肺动脉及其分支进入，明确病因，及时诊断，可为临床治疗本病赢得最佳时机。只有准确诊断和对症治疗，才能降低患者的死亡率[2]。现阶段临床诊断肺栓塞主要采用的是医学影像学技术，其诊断对患者得到及时的治疗起到直接性作用。以往临床主要采用SPA（选择性肺动脉造影）与DVA（下肢深静脉造影）进行静脉血栓栓塞病的诊断，并将其作为该病的诊断金标准。然而，此种检查方法属于有创性的血管成像技术，并发症和死亡发生率比较高，操作过程复杂，加加上昂贵的价格，并不适宜广泛性的应用到静脉血栓栓塞病的筛选及诊断工作中，一般用于静脉血栓栓塞病的介入治疗[3]。肺动脉联合下肢深静脉成像技术具有准确、安全、简便快捷、无创的优势，其为临床诊断血栓血栓带来了福音。

下肢深静脉成像技术（CTVPA）及肺动脉CT成像作为新兴影像学诊断技术，其对静脉血栓栓塞病具有良好的诊断效果，且并发症也只有碘过敏这一种，对栓塞的部位、形态、栓子等可以基本上确定，并可对周围组织病变起到评价作用，将栓塞产生病因及时排除和发现。GE Revolution 256排螺旋CT可快速完成扫描，为静脉血栓栓塞病的及时诊断提供了新的选择[4，5]。肺动脉与下肢深静脉成像技术二者联合诊断的方式，其中的肺动脉进行后处理时，各重组技术的优缺点各有不同，MPR属于薄层成像，其可对肺动脉内血栓进行清晰显示，但立体观比较缺乏。MIP和VR具有较强的立体感和较高的对比度，能够将血管截断征象或充盈缺损征象清晰显示出来，但无法对血栓进行直接显示。常规应用MIP成像不仅可对血栓进行直接显示，又可以直观的立体定位。MPR重组可对完全闭塞的静脉管腔内外影像、周围侧支循环建立完整清晰的显示[6]。相比于DSA，肺动脉与下肢深静脉联合扫描的检查方式可从不同角度对肺动脉的空间解剖关系进行显示，检查时间短，不存在操作者依赖性，可充分了解到血管之外的器官、结构有无发生病变，确定有无下肢深静脉血栓的存在，对血管阻塞的具体病因及是否合并其他疾病进行明确。安全无创，患者接受度高，技术参数稳定，可随时进行随访工作。造影剂用量、射线剂量都比较小，不仅可以准确诊断肺栓塞，还可以为临床制定治疗方案和评估手术效果提供参考[7]。需要注意的是，应用肺动脉与下肢深静脉成像技术联合诊断，需对适应证进行充分掌握，严格控制照射剂量，合理选择造影范围，确保患者可以在安全、高效、准确的前提下完成检查，提高确诊率，减少误诊或漏诊[8]。

综合上述分析，肺动脉与下肢深静脉血栓栓塞性疾病采用肺动脉联合下肢深静脉成像技术诊断敏感性、特异性较高，具有重要的临床借鉴和参考价值。