闫红林，杨永勤，汪 雯，张阿静，高红艳，贺 娜

（西安医学院第一附属医院消化病院，陕西 西安 710023）

肝衰竭（liver failure，LF）是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床综合症[1]。该症起病较急，病死率极高，是临床常见的肝病严重症候群。老年人由于自身的生理特点及伴发各种慢性基础病较多，如肝脏自身储备功能低下，心肺功能不全等，故其发生肝衰竭时与多数中青年患者有明显的差异，其发病率随着人口老龄化趋势亦在不断增高[2]，其病情颇为复杂，治愈率低，病死率极高，预后差。因此，分析及总结老年肝衰竭在病原学构成及临床特征、疾病演变和转归方面的特殊性，对提高临床诊治水平及改善预后转归有重要意义，现对该病的特点及治疗进行综述，旨在为临床诊治提供参考。

1 流行病学特点

目前西方国家肝衰竭病因以药物、乙醇中毒等较常见，我国肝衰竭以肝炎病毒、药物及酒精为主要病因。老年肝衰竭是肝衰竭诊治中的特殊类型，主要为嗜肝病毒感染（73.36%）、不明原因型（7.22%），而在嗜肝病毒感染中，除了乙肝之外，丙肝与戊肝感染率相对较高[3]，多系老年患者，基础疾病较多而综合致病。但随年龄增长，肝衰竭发病率呈现上升趋势[4]，药物性因素亦值得关注，这与可能与老年服药较多，尤其是各种保健品质量及成分参差不齐，而因年龄受限，老年患者肝脏体积较前缩小，血流减少，参与药物代谢的酶活性下降，且具有潜在再生组织器官功能的干细胞数量逐步下降，致其分化能力不足，受损肝细胞无法及时得到修复，从而加重老年肝病发生有关[5]。同时，自身免疫性肝病发病年龄高峰在47 岁以上，且老年自身免疫性肝炎发病时即已进展为肝硬化发病率较高[6]，也应在老年肝衰竭中引起重视。因此，重视规范诊治病毒性肝炎、老年慢性基础病，减少服药种类，对预防老年肝衰竭发生具有重要意义。

2 临床特点

2.1 消化道症状及心理特征 肝衰竭患者多具有明显的消化道症状，恶心、呕吐、高度腹胀、严重食欲不振，伴有高度的乏力，皮肤、巩膜重度黄染、肝脏体积变小少见、脾大等症状及体征。而老年肝病患者因其病程较长，反复发病，易慢性化及重症化；与青中年患者不同，老年肝衰竭多在肝硬化基础上发生，胆汁淤积多，黄疸重，发生比例多，且持续时间较长，但患者自觉症状较轻，易误诊及延误治疗治疗时机，病情发展迅速。老年患者恢复缓慢，平均住院时间较中青年患者明显延长；病情较重，常合并多个并发症，可成为老年肝衰竭患者的直接死亡原因；病情复杂，常伴发多种老年基础病[7]。此外，老年肝衰竭患者的心理因素复杂，从而加重病情，阻碍治疗。有文献报道，老年肝衰竭患者81%的患者有忧虑、抑郁表现、76%有敏感、多疑心理、73%有恐惧心理，68%有孤独、寂寞感，88%患者有依赖心理。由此可见，对老年肝衰竭患者做好心理护理，也是其诊治过程不容忽视的特征。

2.2 并发症 老年肝衰竭患者并发症发生率高且易出现多器官功能衰竭[8]，多器官功能衰竭是导致老年肝衰竭患者死亡的主要危险因素（68.4%），感染、消化道出血、电解质紊乱可能是诱发多器官功能衰竭的主要原因[9]。因此，关注老年患者低血钠、低血糖的出现及器官功能有助于预后评价；伴肝硬化及腹水者死亡率高。有研究分析了住院肝病患者死亡原因，结果显示，肝硬化及其并发症导致死亡率有所下降，而肝衰竭的死因率明显增加[10]。肝性脑病在肝衰竭患者中发生率亦较高，其严重程度对肝衰竭影响重大，随着肝性脑病加重，患者病死率上升，出现Ⅲ度以上肝性脑病，死亡率高达100%[11]；此外，肝衰竭患者由于肝细胞广泛坏死，肝组织内kupffer 细胞严重受损，补体水平降低，普遍存在肠源性内毒素血症等，而老年患者，因基础疾病较多，住院时间相比较长，发生医院内感染的机率亦明显增加[12]。常见感染部位为腹腔、呼吸道、胃肠道、胆道等，致病原为大肠杆菌、肺炎链球菌、侵袭性念珠菌等。老年人肾小球滤过率生理性降低，且肝硬化患者易出现肾前性肝肾综合征，因此，肾功能不全也是老年肝衰竭较为重要的并发症[13]。

2.3 肝组织病理改变 肝脏大部分为亚大块坏死，部分仅见桥接坏死或碎屑状坏死，也可伴有轻度不一的灶性坏死。病程稍久者即可有假小叶形成，坏死灶或假小叶周围炎性侵润均十分显著。而残存尚可发挥生理功能的肝细胞有不同程度的大空泡性脂肪变性，常见嗜酸性变的肝细胞和嗜酸性小体，肝细胞再生现象不明显[14]。此外，门脉汇管区常可见胶原纤维组织增生,或伴有大量的淋巴细胞浸润。而行免疫组织化学检查结果显示，老年肝衰竭患者肝组织内病毒抗原多为阳性，且在肝细胞附近较少淋巴细胞浸润，同时其T 细胞对病毒抗原的反应和清除率较差。

3 治疗

3.1 基础治疗 老年肝衰竭患者入院后积极予以绝对卧床休息、吸氧、进食高糖低脂高蛋白饮食、监测生命体征及保肝、利胆、营养支持、维持内环境稳定等常规治疗外，须重视老年肝衰竭患者心肺功能较差，输注液应注意晶胶比例，避免加重心脏负荷，且输注速度宜缓慢持续，保证在心肺功能耐受基础上补充治疗所需。另外肝衰竭患者自身肝脏储备功能下降，蛋白利用率低，同时伴发消化不良症状，且老年患者胰岛灭活功能下降而引起低血糖，因此在肝衰竭患者予以鼓励经口进食等营养原则下[15]，老年患者宜少食多餐，强调夜间加餐的重要性，必要时需肠内营养及肠外营养结合，以保证足够能量供给，促进肝细胞炎症坏死后恢复。

3.2 人工肝治疗 肝衰竭患者在内科治疗基础上早期、多次行人工肝辅助支持治疗能够有效清除水溶性及脂溶性毒素，降低血氨以及改善水电解质和酸碱平衡，明显改善患者症状及血生化指标，提高早期肝衰竭患者的近期存活率，缩短病程，延长患者生命[16]。老年肝衰竭以单纯血浆置换或选择性血浆置换为主，联合血液灌流、血液滤过治疗，可形成各技术的优势互补，不仅增强了人工肝的解毒功能，而且可纠正严重水电解质平衡紊乱及潜在的肾功能不全，提高老年肝衰竭的存活率和人工肝治疗的安全性。程娜等[17]认为分子吸附再循环系统人工肝具有较好的生物相容性、安全性及耐受性，疗效较理想老年肝衰竭选择分子吸附再循环系统人工肝治疗更适合。但以上这些模式改善是否会对患者的生存率产生积极影响还取决于肝衰竭的分期。老年肝衰竭晚期患者的肝脏储备功能较差，常合并严重的并发症，晚期肝衰竭患者即使人工肝治疗后疗效仍较差。因此，把握人工肝治疗时机，选用合适的人工肝模式是提高肝衰竭远期存活率的关键。

3.3 肝移植 随着肝移植的普及，肝移植围手术期死亡率已降至5%以下，受体的术后1、5、10 年生存率已分别达到90%、80%和70%，但老年患者肝移植获益受到较大关注。Germani G 等[18]认为虽然近年来供体/受体年龄增加，但患者进行肝移植治疗后1、3、5年的存活率明显增加，但其中受体年龄＞50 岁及供体年龄＞60 岁1 年内有较高的死亡率或移植物死亡，提示老年肝衰竭患者肝移植供体要求条件较高，且预后较差，临床获益有限。而Cross TJ 等[19]的研究却表明年龄＞65 岁、60～65 岁及18～60 岁的患者肝移植后3 个月、1 年及5 年的存活率无显著差异，分别99%、94%、94%；82%、86%、83%及73%、80%、78%。移植后老年患者的急慢性排斥反应低于年轻患者，提示老年肝移植患者移植物存活良好。Schiødt FV 等[20]认为只要没有明显禁忌证，老年患者应该考虑行肝移植治疗。有研究对不同年龄肝细胞癌肝移植预后的分析，结果提示年老组患者肝移植的预后好于年轻组，即成年组患者（年龄＜50 岁）的肿瘤复发率更高（62%/9%,P＜0.001）[21],与既往Kim J 等[22]的研究有所不同，即年龄对于不同年龄分组的肝癌肝移植术患者的长期生存没有预测性，年龄35～49 岁和50～64 岁肝癌肝移植术患者术后长期生存及预后没有差异，可能与年龄患者肿瘤恶性程度更高关系更为密切。因此，综合全面评估老年肝衰竭分期、合并症及基础疾病，供体的综合条件，是决定肝移植时机及疗效的重要因素。

4 预后

老年肝衰竭患者合并并发症种类、数量及严重度与肝衰竭预后密切相关。究其原因，除了老年自身基础病之外，亦与老年人相对与中青年患者，多存在肝血流量偏少，肝细胞功能生理性减退，进而影响肝脏微循环，致使受损肝细胞恢复较慢，或恢复的机会减少。研究显示,亚太肝病研究学会ACLF 研究联盟制定的AARC-ACLF 评分，预测病死率的AUC 为0.804，敏感度为72%，特异度为78%，其预测价值高于MELD、APACHEⅡ、SOFA 及CLIF-SOFA 评分。该评分包括了胆红素、HE 分级、INR、乳酸及Cr多系统功能重要指标，而这些指标也是老年肝衰竭多系统基础疾病并发特点的预后因素，因此，将以上评分用于老年肝衰竭患者预后评估，是否更具有临床应用价值，仍需进行进一步临床研究与实践。另外，发现与预后结局密切关系的相关标志物亦是肝衰竭领域的热点，如目前临床应用广泛且便捷的甲胎蛋白，其变化与肝细胞增殖有关[23]。不可忽视的是炎症反应指标对肝衰竭预后意义[24]，如IFN-γ、IL-6、IL-10 等，对于了解老年肝衰竭患者基础疾病致机体炎症状态，继续感染机率及影响其预后的关系，应予以积极重视。然而上述标志物在老年肝衰竭患者中不同的界值及联合应用的价值仍需要更多大样本、多中心的研究提供数据。

5 总结

老龄化作为现代医学所面对的客观现状，关注老年患者是现代医学工作的重点之一。老年肝衰竭，作为临床危重病症，多数由慢性基础疾病进展而来，机体各系统功能代偿减退，且临床用药及治疗措施因其生理特点而受到一定的限制，故形成其特有的临床诊治特征，预后较差，病死率较高。因此，持续关注并不断深入开展老年肝衰竭早诊早治，动态检测病情变化，促进肝细胞再生恢复，预防并发症发生等研究，对改善老年肝衰竭预后，避免不良结局发生具有重要意义。提高治愈重点是早期诊断治疗，促进肝细胞再生，注意监测重要器官的功能，预防并发症的发生。