左室summit区室性心律失常导管消融的途径及效果*

2021-11-29许纲刘浩

中国心脏起搏与心电生理杂志 2021年6期

许纲刘浩

左室summit区是位于左室心外膜最高处的一个近似三角形区域，其顶点是左前降支(left anterior descending artery，LAD)和回旋支(left circumflex artery，LCX)分叉处所形成的夹角，底边大致为LAD 的第一间隔支与LCX 的连线。心大静脉(great cardiac vein，GCV)将其分成两个区域：一个靠近左室基底部，由于毗邻冠状动脉(简称冠脉)且覆盖有较厚的脂肪层，通常无法消融(inaccessible area，不可到达区域)；另一个更靠近心尖部，相对冠脉有一定距离，此处可尝试消融(accessible area，可到达区域)。左室summit区是心外膜特发性室性心律失常(idiopathic ventricular arrhythmias，IVAs)最常见的起源部位，其解剖复杂，毗邻结构众多，主要包括GCV、前室间静脉(anterior interventricular vein，AIV)、左冠窦(left coronary cusp，LCC)、右冠窦(right coronary cusp，RCC)、主动脉瓣-二尖瓣连接处(aortomitral continuity，AMC)和右室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)等，不同部位的电生理特点相近又各有其特殊性。由于这一区域靠近左室出口外侧，毗邻主要冠脉且部分区域表面覆盖较厚的心外膜脂肪层，此处起源的室性心律失常消融不仅导管难以到达，而且具有较高的风险，故一直被电生理学界视为消融的难点。笔者主要就起源于左室summit区的室性心律失常，尤其是IVAs的导管消融方法学及效果作一综述。

1 经GCV/AIV消融

对于左室summit区心外膜起源的IVAs，最常用的消融策略是经冠状静脉系统特别是GCV/AIV 进行消融。为了保证消融的安全，术中可将可调弯鞘送入冠状窦(coronary sinus，CS)以提供足够的支撑，并通过冠状静脉造影明确CS的走行与解剖形态，以协助导管顺利进入CS及其远端的GCV/AIV。2010年Yamada等[1]对27例心外膜summit室性早搏(简称室早)进行标测和消融：当GCV/AIV 内标测最早激动领先QRS波起始20 ms以上且起搏标测与室早形态几乎相同时，在GCV/AIV 内消融(20～30 W，＜40℃)；当消融无效或不符合上述条件时，改行经皮穿心包心外膜消融(30～40 W，＜40℃)。结果显示，27例患者中14例在GCV/AIV 内消融成功，4例穿心包后在可到达区域消融成功，5例因无法到达GCV 远端或阻抗过高无法放电，4例标测病灶位于不可到达区域，但由于毗邻冠脉或阻抗高而放弃消融。黄晶等[2]报道1例summit室早患者，术前体表心电图提示左室流出道(left ventricular outflow tract，LVOT)起源，首先在RVOT 标测无明显领先；续于LCC 标测到较QRS波起始无明显领先但单极呈QR 型位点，尝试消融无效；考虑可能为心外膜起源，于是经CS至GCV 远端标测到领先95 ms且单极呈QS型位点，于此处消融成功消除室早，术后随访1年未复发。Steven等[3]曾对14例患者在GCV 内进行消融，其中6例成功，4例未成功，还有4例因距离冠脉过近而放弃消融。

当以GCV/AIV 为靶点时，在消融过程中应反复行冠脉造影以评估导管与冠脉之间的距离，从而避免损伤重要血管。Kumar等[4]提出在心动周期的任意时刻，若最早激动点位置距离冠脉5 mm 以内，都应避免消融。Stavrakis等[5]也认为至少在两个投照体位下靶点与冠脉距离＞5 mm，消融才基本安全。然而，Nagashima等[6]研究显示有多达74%的病例，其GCV/AIV 内的病灶距离冠脉＜5 mm，因此这一途径可能只适用于少数患者。GCV/AIV 内消融的一些其他限制还包括静脉管腔太小导管不能顺利到位、接触点阻抗或温度过高能量无法有效释放以及容易损伤膈神经等，通过使用盐水灌注消融导管、滴定式增加功率或关闭阻抗上限可能更有利于能量的释放和消融的成功[7]。

2 经summit间隔支消融

在GCV 和心小静脉之间还分布着一些细小的summit间隔支(summit communicating veins，summit-CV)，走行于主动脉瓣和肺动脉瓣环之间的心外膜，这些间隔支附近的心肌可能是summit区IVAs的来源之一，但普通导管难以到达这些特殊区域。Komatsu等[8]在CS造影的引导下，利用2F微导管对显影良好的间隔支进行标测，结果31例室性心动过速(简称室速)中有14例起源于间隔支(病例组)，17例起源于RVOT 和主动脉窦(对照组)。由于消融导管无法进入间隔支，故尝试对其毗邻结构(RVOT、主动脉窦、GCV等)进行消融，尽管起搏标测不佳，但消融的总体成功率在病例组和对照组分别达到了71%和88%，表明通过2F微导管来直接监测和记录间隔支内的局部电图是可行的。Briceno等[9]介绍了经间隔支标测在明确间隔内起源室性心律失常的基质特征以及消融中的应用：以12例伴有器质性心脏病、怀疑间隔起源的复发室早/室速患者为病例组，5 例无器质性心脏病患者为对照组，通过标测AIV 的间隔支，发现所有病例组均有中重度的单极电压异常，而对照组电压正常，与对照组相比，病例组的腔内图在窦性心律下均表现为低电压、碎裂波和多成分。此外，在消融后随访期间病例组6例室早负荷明显下降，6例室速的埋藏式心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)放电次数也显著减少。

3 经LCC/左冠瓣下消融

有研究发现，虽然有时可在GCV/AIV 内标测到最早激动，但实际上真正的起源点可能并不在此而是在其附近，由于左室summit区位于主动脉根部的前上方，因此LCC与相邻的左室心内膜(即左冠瓣下)可作为首选的替代靶点。Jauregui等[10]对16例summit室性心律失常患者进行标测，其中9例在GCV/AIV 内激动最早，因靶点距离左冠过近(＜10 mm)，决定直接在邻近的LCC 及瓣下放电，结果室早/室速完全消失且未再复发。其发现当LCC 或瓣下的最早激动点与GCV/AIV 内的最早激动点距离＜13.5 mm 时，可经LCC或瓣下途径消融成功。Kimura等[11]报道1例患者在LCC起搏标测时可出现两种QRS波，其中一种与自发室早相同；而在GCV 远端起搏的形态只有一种且与自发室早几乎相同，此处消融可短暂抑制室早，但停止放电后又复发；最后尝试在LCC消融，成功消除室早。Yamada等[12]发现有些IVAs的起源点可能在LVOT 肌壁内，需从与GCV内靶点相对应的心内膜面消融，特殊情况下甚至需要心内膜联合心外膜双导管同步消融才能成功，以心内膜、心外膜靶点间距离＞8 mm 和消融部位的V-QRS＜－30 ms预测需要心内膜心外膜同时消融的敏感性分别为100%和80%，特异性分别为88.9%和100%。Yamada等[13]提出了“解剖消融”的概念，即在最早激动部位消融失败或激动领先位置不安全者，可对其毗邻部位进行消融，研究共纳入了229 例LVOT IVAs患者，190例首次消融成功，39 例未成功或由于解剖障碍放弃消融；后对39例失败者进行解剖消融，最终有22例成功，其中17例靶点位于LVOT 肌壁内，4例位于summit基底部，1例位于LVOT 间隔部靠近His束处。

对于LVOT 中瓣下起源的室性心律失常，经常规的股动脉逆行跨瓣途径，导管往往很难到达理想的靶点区域。Ouyang等[14]提出穿房间隔跨二尖瓣反S弯消融策略，即通过股静脉穿刺房间隔后，将导管跨过二尖瓣并呈“反S形”倒钩至LVOT，再通过顺时针和逆时针旋转以实现导管在LCC、RCC上的稳定贴靠，最终成功消融16例左冠瓣下起源的室早。唐成等[15]报道了5例summit室早患者，同样先穿房间隔送消融导管到左房内，然后逆时针旋转并跨二尖瓣至左室，再将导管与长鞘一起逆时针旋转即到达与心外膜起源点对应的心内膜靶点，在此处消融即刻成功率达100%，术后随访3个月仅1例复发。

4 经RVOT后部消融

Frankel等[16]首次对2 例summit起源的室早患者于RVOT 附近消融成功：其中1例最早激动位于AIV，但造影显示此处靠近LAD，于是首先尝试低功率消融，室早无减少；续于LCC标测激动晚于AIV 5 ms，二者距离15 mm，消融仍无效；在左室心内膜部激动晚于AIV 10 ms，此处消融可暂时抑制室早，但停止消融后即刻复发；最后在RVOT 后部激动仅晚于AIV 2 ms，二者距离9 mm，消融仅4 s室早即消失。另外1例在AIV 内起搏标测完全吻合，但因邻近LAD 未行消融；随后在RVOT 后部标测到最早激动点距AIV 8 mm，尽管此处起搏形态并不完全一致，最后仍消融成功。如果拟消融靶点在RVOT 后部，特别是在肺动脉瓣水平以下2～3 cm 时，术中应反复造影以监测导管与LAD 的距离，避免损伤LAD[17]。此外，Enriquez等[7]认为延长消融时间(≥3 min)和缓慢滴定增加功率(至40 W)对于实现较深的透壁损伤可能是有用的。

5 经AMC消融

主动脉瓣与二尖瓣在左室基底部相互接触，所形成的三角形区域称为AMC，位于LVOT 的最上方，与其他常见的IVAs起源部位不同，AMC 并非心肌结构，而是主要由纤维组织构成。周贤惠等[18]报道了6例AMC室早的导管消融，6例均消融成功，术中标测显示激动顺序为从最早点开始先沿AMC向主动脉及左室基底部扩布，然后经室间隔到达RVOT，由于AMC并没有心肌与主动脉相连，因此他们认为此处并非室早的起源点，真正的起源可能在AMC 的三角形空间外侧，或者主动脉瓣及二尖瓣肌袖向二者交界处的延伸部分。邓成钢等[19]研究了19例AMC的室早/室速患者，有18例达到消融成功标准，随访无病例复发，根据成功消融部位的腔内图和影像学表现，证实真正起源点只是邻近AMC的心室肌。

6 经皮心外膜消融

多项研究显示，起源于summit的室性心律失常，即使是在可到达区域，消融的成功率也只有15%～44%[1，6，20]。2015年Santangeli等[20]总结了经皮心外膜消融的情况：23例summit室性心律失常患者因在GCV/AIV 和左右室心内膜多个部位消融均失败而接受经皮心外膜标测和消融，结果即刻成功5例，其余18例因邻近LAD/LCX 或心外膜脂肪阻碍了能量传递而消融失败。在Yamada等[21]的报道中，曾以GCV 为界将summit区分为近基底部和近心尖部，其中6例近心尖部起源的IVAs均通过经皮穿心包方法从心外膜消融成功，而14例近基底部起源者则同样由于距离冠脉过近且有脂肪覆盖而放弃消融。

7 冠脉分支内酒精消融

Tokuda等[22]采用冠脉分支内酒精消融治疗27例消融失败后的复发性室速，最终室速复发率降低了36%，症状改善率提高了27%，但术后有5例发生了完全性房室传导阻滞。Atienza等[23]报道1 例酒精性心肌病患者因冠脉病变植入支架后发生了持续的单形性室速，心内电生理检查提示起源点在summit的AMC 处，于此处心外膜行冷冻消融1年后室速复发。后来在血流动力学指导的对比增强MRI辅助下，重新标测靶点由LCX 的钝缘支支配，进而通过将无水酒精注入该分支使之闭塞成功消除室速，随访5 个月未复发。

8 逆行冠状静脉分支内酒精消融

经冠脉途径酒精消融不但受冠脉分支解剖的限制，而且容易发生各种并发症如冠脉夹层、闭塞或穿孔，以及损伤传导系统等，而逆行冠状静脉途径无以上缺点。Kreidieh等[24]对7例射频消融失败的室速患者进行酒精消融，在将无水酒精分别注入AIV 间隔支(5 例，为summit起源)、心中静脉间隔支(1例)及后外侧支(1例)后室速即刻终止，无相关并发症出现，但随访期间观察到4例复发，其中2例于左肺动脉内、1例于后间隔再次行射频消融成功。Kato等[25]报道了第1例无器质性心脏病的冠状静脉内酒精消融：术中首先经GCV 至AIV 内标测最早激动提前QRS波52 ms，续于主动脉窦、肺动脉窦、LVOT 和RVOT 标测均晚于AIV，尝试在以上部位消融都能抑制室早，但停止放电后很快复发，最后通过向AIV 内注射酒精的方法消融成功。Okishige等[26]对1例扩张型心肌病合并持续性室速患者从心内膜消融成功后复发，为防止损伤冠脉未继续从心外膜消融，而是直接选择向冠状静脉分支内注射酒精消融，此后室速未再发作。

9 冷冻消融

研究表明，与射频相比，冷冻能量造成血管损伤的风险较小，是一种相对安全的替代能源。Choi等[27]对4例来源于LVOT 但射频消融失败的室早/室速患者，在外科开胸或半开胸状态下进行心外膜标测和冷冻消融，结果3例成功，1例在麻醉恢复期内复发，后从心内膜消融成功。在本组病例中，观察到2例患者在多次冷冻过程中因冠脉痉挛反复发生血管闭塞，伴有心电图的ST 段抬高和左室运动减低，经复温及给予血管扩张剂后好转，虽然术后没有发生急性缺血事件，但患者仍出现了心绞痛和LAD 近端狭窄的进展，提示冷冻消融可能会使原有的冠脉病变更加不稳定。Rivera等[28]报道了第1例经CS冷冻消融summit起源的室早：由于标测最早激动位置与LCX 非常接近，因此放弃从心外膜消融，心内膜消融也未成功，后来改用冷冻消融的方法，将一6 mm 大头的冷冻消融导管经CS送至GCV 远端的靶点进行冷冻，同时每20 s进行一次左冠造影，以确定导管相对于左冠的位置。当温度降至－82℃时，观察到LCX 侧支发生痉挛，在冷冻完成并停止能量输送(冷冻-解冻-冷冻2个周期，总共240 s)后，患者室早消失且不能诱发，再次造影未发现有血管痉挛或损伤，3个月的随访期中患者室早负荷始终为0。

10 半浓度生理盐水灌注消融

标准的开放灌注射频消融通常以0.9%的生理盐水(normal saline，NS)作为灌注液，但是0.9%的高离子浓度所产生的低阻抗环境，增加了射频能量向消融导管周围各个方向的扩散，导致损伤灶的最大深度通常不足。具有更低离子浓度和电荷密度的半浓度NS(half-normal saline，HNS)增加了导管周围的阻抗，减少了灌注液的能量耗散，能够使更充分的电流输送到靶心肌。Nguyen等[29]描述了以HNS为灌注液消融94例标准消融无效的室早/室速的经验：在确定靶点后，以30～40 W 的功率开始消融，逐渐滴定至50 W，持续60 s以上，同时将导管头端温度限制在42℃以下，目标阻抗降低为10%～20%，结果94例患者中有78例消融即刻成功，其中一半以上的靶点在室间隔或summit，未出现与NHS相关的并发症，表明在对心肌深部基质行高功率消融时，以HNS替代NS灌注安全有效。然而HNS灌注作为一种可增加放电功率的方法，可能具有更高的不良事件发生率，例如蒸汽爆裂(steam pop)导致的心脏穿孔或破裂等。Sandhu等[30]首次报告了在HNS灌注下经GCV 消融summit心肌中层起源的室早，提出在消融过程中利用心腔内超声(intracardiac echocardiography，ICE)实时监测损伤灶形成并密切关注阻抗变化能一定程度上减少steam pop的发生，实现更安全的能量输送。

11 同步单极消融

Yamada等[12]比较了单导管序贯单极消融(sequential unipolar ablation，SEQ-ABL)和双导管同步单极消融(simultaneous unipolar ablation，SIM-ABL)在治疗LVOT 肌壁内起源的室性心律失常中的效果：以14例需要从summit消融的患者为研究对象，第一次消融在心内膜或心外膜侧激动最早且起搏最佳的部位进行；当消融不成功时，在其对侧的最早激动部位行第二次消融(即SEQ-ABL)；如果第二次也失败，则将两根导管分别放于心内膜和心外膜两侧同时消融(即SIM-ABL)，结果第一次消融靶点中9例在心外膜侧，5例在心内膜侧，而最终分别有9例经SEQ-ABL、5例经SIMABL消融成功。对于LVOT 肌壁内来源的IVAs，通常首选SEQ-ABL，但当心内膜与心外膜侧的靶点间距离＞8 mm 且GCV 或AMC 内的最早激动提前QRS 波30 ms以上时，SIM-ABL的效果可能更佳。

12 双极消融

标准的单极消融时，能量主要在导管大头和患者背部的电极片之间传递，电流密度随两者距离的增加而降低，故而难以形成透壁损伤；而双极消融时两根导管分别置于靶心肌的两侧，能量主要集中在两个相对的电极之间，电流密度更高，更易达到透壁损伤。Koruth等[31]探讨了双极消融在临床上对于经单极消融失败的室性心律失常患者中的应用：4例间隔部室速，2例左室游离壁室速分别在室间隔及左室游离壁两侧放置导管进行双极消融，6例室速中3例未复发，另外3例复发后1例经抗心动过速起搏终止，2例经酒精消融终止。Nguyen等[32]报道了迄今为止最大的双极消融临床研究：10例共进行了14次双极消融，其中11次靶点位于间隔部，3次位于乳头肌，结果13次消融即刻成功，7例在长期随访中未见复发，但另外3例可能需要再次手术。

Futyma等[33]对1例单极消融失败的summit室早患者进行双极消融：术中先将第一根3.5 mm 大头的主动消融导管(active catheter，AC)送入GCV 标测最早激动在summit心外膜部，再将第二根4 mm 大头的回路导管(return catheter，RC)置于相对的LVOT 心内膜最早激动处，将两根导管连接同一射频仪，同时将RC与第二台射频仪相接以同步监测导管头端的温度。经过5次最大功率达27 W 的心内膜-心外膜双极消融，室早完全消失，随访未再复发。后来Futyma等[34－35]又相继报道了经GCV/AIV 与对应心内膜、左肺窦与对应LVOT 的双极消融案例，均取得了良好的临床疗效。

13 肌内细针消融

起源于心肌深部的室性心律失常难以通过基于普通导管的心内膜或心外膜途径消融成功，Stevenson的团队开发了一种新型的8F可伸缩式细针灌注导管，该导管的头端为一圆顶双极电极，经过其上的微孔，一可伸缩的27 g细针电极可伸长至10 mm，在其近端还有一孤立的环状电极，在标测过程中，圆顶电极和细针电极能够分别进行盐水灌注，三个不同的电极均可起搏并记录，位置传感器则可以实时追踪圆顶电极在标测系统中的位置[36]。Stevenson等[36]报告了一项多中心研究的结果，证明经改进后的细针导管能够在31例既往消融失败的室速患者中实现有效的损伤：研究人员首先利用标准的多极导管初步标测室速可能的起源点，然后更换为细针导管，在X 线和ICE 引导下，以垂直于心内膜的方向将细针导管插入起源点周围的心肌，并以10 m A、2 ms的脉冲行单极起搏标测。如果选定的靶点适合消融，则经导管注射1 ml 50∶50稀释的生理盐水和造影剂使心肌着色，同时放电消融，初始功率为15～30 W，滴定功率直至达到60℃的控制温度，最大功率和消融时间分别为50 W 和120 s。结果显示在259天的中位随访期内有21例患者的临床结局得到改善：15例室速未再发作，另外6例的发作次数也显著减少，与手术相关的并发症包括1例心脏压塞和1例左室起搏导线移位。

14 机器人外科消融

起源于summit的IVAs对于经皮的导管消融来说具有一定挑战性。Mulpuru等[37]报道1例经心内膜和经皮心外膜消融均失败的室速患者，采用经Da Vinci机器人手辅助下的胸廓微切口途径消融成功。该微创手术是在左侧肋间入路直视下，首先利用机器人手切开心包并剥离心外膜脂肪，以直接暴露summit，然后将消融导管置于不可到达区域中LAD 近端的靶心肌上进行标测及冷冻消融。后来Aziz等[38]在此基础上完成了第1例在完全内镜引导下通过Da-Vinci机器人消融summit起源的室早，术后3个月患者的室早负荷降至1%以下，且射血分数增加至0.5。

15 其他靶点消融

Yakubov等[39]报道1例室速患者，经RVOT 后部、LCC及CS远端消融均失败后，通过穿刺房间隔，将导管大头直接置于左心耳(LAA)尖端后方的心肌上消融成功。除了LAA 以外，近年来有学者发现肺动脉窦可作为流出道室早消融的替代靶点：Futyma等[40]对1例既往消融失败的summit室早，重新经GCV/AIV 标测显示起源点位于不可到达区域，但由于毗邻LAD，故未在此区域内消融，考虑到左肺动脉窦(LPC)与之相邻，于是采用“倒U 形”技术，将另一消融导管送到LPC标测，呈现出非常相似的激动模式，于此处消融即刻成功，随访未复发。

16 冠脉动脉导丝消融

Romero等[41]报道了一项新的冠脉内标测和心肌内消融技术，以实现深部的心肌损伤。1例左室summit区室早经CS和心外膜途径消融无效，冠脉造影显示最早激动点靠近第一间隔支，于是将冠脉VisionWire导丝送入第一间隔支行单极标测，确认最早激动区域后，将一种常规用于治疗冠脉慢性完全闭塞病变的Stingray LP 装置推进到血管近端，该装置上的自定向球囊能提供足够的支撑，以便将可穿透动脉壁的亲水硬质导丝插入室间隔心肌。再将导丝尾端与消融导管连接并放入同一盐水池中，以50 W 功率消融2 min后室早消失，术后造影示第一间隔支通畅，在12个月的随访期中，患者症状有了明显改善，室早负荷从35%降至2%，左室射血分数也恢复正常(0.6)。

17 零射线消融

Rivera等[42]报道了在ICE 引导的三维电解剖标测系统(intracardiac echo-facilitated 3D electroanatomical mapping systems，ICE3D-EAMS)辅助下，零射线消融26 例summit起源的室早/室速，结果即刻成功率为84%，损伤部位以GCV 最多见，其次是肺动脉、主动脉窦及AMC，随访3个月复发率为24%，动态心电图显示负荷由24%±15%降至1.5%±2%，全部病例均实现了零射线消融，无严重并发症发生。