鄢鲜花

摘 要：随着当前科技的不断发展，新技术与新项目在临床上都得到了应用，医疗质量也得到了提升，在病案的内容与数量上都有所增加。因此，需要充分结合病案的管理制度还有收集的范围，以及病案的管理质量等各个方面进行改进，以取得更好效果。文章就如何做好新形势下病历档案管理进行了讨论。

关键词：新形势下;病历档案管理;方法

随着当前社会的进一步发展，人们在法律方面的意识也在不断提升，医疗保险方面的制度也得到了深入发展。随着科学技术的进步，医院中病历档案的管理也会随着病案进一步增加而被科学划分成不同的种类，使得病案的整体工作得到相应的扩展。目前，病案资料已经和临床以及医疗科研等各个工作之间都有所关联，使其成为了医院科学管理工作之中的重要依据。任何一家医院，都需要做好病案管理，因为不管是在医院管理方面，还是在临床治疗方面，病历档案都具有一定的借鉴作用。医院的病案是病人相关资料的汇总，其记录了病人在医院诊疗过程中的各种记录。随着当前科技的发展，在新技术与新项目都得到了不断的运用，医疗质量都得到了提升，病案的内容与数量都在不断提升。在本单位之中，临床与科研还有医疗纠纷等各个方面，对于病案的利用频率越来越高，其对于病案的管理都有新的要求。而传统的病案管理模式之中，已经无法与新形势的需求向适应。所以，怎样应用新技术与新手段来进行病案信息的管理，是一个值得进行深入探讨的问题。还有就是在病案管理手段与服务方式等各个方面，进一步做好病案管理的工作，就可以获得显著的管理效果。

一、病历档案管理存在的问题

随着医疗行业竞争激烈程度的不断提高，医院必须要制定出新型的发展战略决策，使医疗服务可以满足大众需求，使医院在医疗市场中站稳脚跟。医院在进行决策的过程中，必须要依靠大量的市场数据以及病案信息，这样才可以发现医疗市场的发展趋势，认识到医院自身在运营过程中所出现的不足之处。通过结合市场需求和运营问题，能够制定出更加科学化的决策方案，进而促进医院管理效果的提升，减少医疗纠纷出现的几率。管理人员对病案信息进行分析，可以明确医院的未来发展目标和方向，制定出更加科学化的管理方案。但是，目前医院之中的病案信息管理方面，还是存在着科学技术相对落后的问题，护士主要是通过纸质介质对相关的信息进行记录，然后经历回收、整理、装订、编号、归档等环节，整个工作过程是比较繁琐的，容易造成病案信息的破坏和遗失。随着信息化技术不断发展进步，病案信息管理具有很大的突破性，不只是通过纸质介质记录信息，也不只是局限于传统的工作过程，可以储存和管理全部医疗信息，然后进行提炼和加工，通过分析总结，以生成最终的统计数据，工作效率、质量和医疗水平都可以得到很大程度的提升。医院的病案中，对各个时间段的患者不同的诊疗状况包括病情的演变情况、患者的家族病史，包括患者在整个医院中相关的诊疗过程。医院中的病案信息与医院中各项日常的医疗业务有所关联，所以相关的部门做好全方位的患者信息审核工作，并且将相关的信息进行收集、存储。但从目前的现状来看，部分医院仍然存在着没有实现对于综合性的病案信息的管理工作，而与之有关的病案管理措施建立过程也不是十分的健全。在这种前提之下，医院中需要尝试在目前做好相关的病案管理下，还要更加适用当前大数据的应用模式，这样才能实现对于病案信息管理的成效性实现全面的保证。

二、病历档案管理与改善医疗质量的关系

因为当前的病案信息管理的工作，仍然有部分医院应用的是纸质病案管理和电子病案管理并存的一个过渡阶段，而且在原有的病案管理制度的方面，也已经没有办法与新的形势相符合。因此，需要制定出能够和新形势下病案管理相适应的制度。并且在原有病案的基础上，来对信息进行收集、整理，还有就是做好借阅与病案库房管理的工作，在原有的管理员、助理馆员工作制度等多项不同制度的基础上，来制定出电子病案的接收、数据的保存、数据归档以及安全利用的相关制度，同时需要针对管理人员的工作制度展开科学设计。在纸质病案利用的制度方面，需要根据相关的《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》之中的病案要求来做好规定。未来医院需要做到对于原有的病案展开科学收集，这样能够对原有病案收集范围的内容进行扩大，并且将其写进卷宗，制定出病案收集制度。与此同时，再制定出相应的病案室主管管理制度以及管理员的岗位责任制，将归档的任务进行明确和落实。在医院内部保证人人都能够各司其职，做到各尽其能，在平时需要加强检查与督促，在年底的时候也要做好相应的考核，将每位工作人员的积极性充分调动起来，并且提升责任感，这样才能够更好保证病案工作可以更加顺利的完成。在时机成熟的时候，需要将全院成立信息利用中心，将综合档案室，还有病案室，以及信息中心，包括图书室、设备档案、科研档案合并在一起，这样能够更好将病案信息资源进行综合利用。

三、病历档案管理在改善医疗质量中的作用

对于整个病案收集的范围进行扩大，还要对于病案整体的质量进行提高，这样才能够更好对病案利用者的不同需求进行满足，提升整个病案收集的范围，这也是能够满足病案的利用工作的重要的前提条件。我院从2001年之后，不断做好了各种病案资料方面的收集，而且整体的病案收集的范围有所扩大，包括出院病人的病案、急诊的观察室病案以及门诊的血透室病案等病案。

做好伤残的评定，以及司法的鉴定的佐证。对于病历档案需要处理的是医疗纠纷与处理，做好伤残的评定，加强诉讼案件调查，这些都是较为重要的法律依据。随着当前科学技术得到了不断的发展，人们在知识水平上也得到了提高，病历的档案，在利用上的机会也呈现日益增多的情况，其整体的效益比较大，所以，凭证的作用也就显得越来越重要，需要对于相关的政策进行落实.复查好申诉的案件.对于各种肇事，事故、纠纷进行处理，包括伤残、鉴定、司法鉴定及出国人员的出生证明等，这些都需要病历的档案，来提供相应的资料，起到佐证的目的。而進行病历档案的管理，是整个医院管理之中非常重要的资料，其可以监督和检查全院的工作，能够为科学管理提供可靠的依据

提高病案的质量，是目前提高病案的整体质量也是现代化的病案管理工作之中非常重要的一环。其不仅要求各个临床科室将病案在病房的质量进行把控，也要求病案室将病案科学归档，提升管理质量。在病案室的细化病案管理工作的时候，可以创建病案的收集组、病案整理组、病案利用组以及病案保管组四个不同的工作组别，其在将每份病案管理责任落实到不同的人，从而对每个环节的质量进行把控，这样才能够保证将差错降到最低。加强病案管理信息化的发展，在对于高水平计算机网络系统进行选择的时候，应用的主要是条形码的方式来替换手工的操作，这样才能够对原始的工作状态进行变更，并且实现病案的追踪管理，在应用计算机光盘或者是缩微胶片的方式，来对固定的或者是密集的病案进行保护，部分病案之中的信息也可以送到工作台之中，应用信息这条高速公路，保证整个医院的医护人员都可以在不出科室的情况下，对于患者的住院动态和历史资料进行调阅。特别是针对二次住院的患者，不再依靠手工调阅病案室资料的传统形式进行资料调阅，而是利用计算机网络展开快速调阅，这样不仅方便了医护人员，也能够有效减少医疗的纠纷。另外，还可以通过信息交互的方式，来实现国内、国际信息的交流，并且做好远程的会诊，从而为病案管理创造更理想的环境。

四、加强病历档案管理及改善医疗质量的措施

1.对工作思想和观念进行創新

科研活动和教学活动是医院所开展的主要活动类型之一，能够提高医院的医疗水平，培养出更多的专业医疗人才，提升医院的核心竞争力。科研活动能够让医院的高端人才主动展开医疗科研，研发新型的医疗技术;教学活动则可以为医疗活动提供重要的理论基础，在教学活动中所写作的医疗论文可以作为科学传播的重要手段。然而，无论是开展科研活动还是教学活动，都需要利用大量的病案信息作为基础数据，通过对病案信息进行分析和总结可以分析出某一类疾病的发展规律，归纳出有效的治疗方法，对于医疗行业的总体水平提升也有着重要的促进作用。在实施病案信息管理之后，可以将信息完整的存储在系统之中，为医院科研活动和教学活动的开展提供重要的数据支持，使医院形成“开展临床治疗工作——整合病案信息——统计信息、分析信息——总结信息——投入临床应用”的良性循环。

2.对管理工作的机制进行创新

病案管理部门在对电子病案信息进行整理时，可以将电子病案信息档案设置为只读模式，避免出现信息被恶意更改和复制的现象，而且在对病案信息资源进行共享时，还能够有效预防病案信息被恶意破坏，进而对病案信息以及患者信息起到有效保护的作用，使病案信息能够被有效利用，从而使其能够更好的服务于科研、教学事业，不断提升其自身利用价值。病案信息技术对医院网络信息进行了充分利用，病案信息数字化资源库会将临床医学中的各类信息转变为电子病案信息，如PAS、HIS 以及LIS数据的提取等，通过这种方式可以使病案信息内容得到更好的运用。通过利用病案信息技术，可以对可用信息进行精准查询，有效避免了纸质病案查询带来的不必要麻烦。另外，利用数据库查询，不但能够查询到单条病案信息，还能够查询到多种同类的病案信息，进而使病案信息的利用率得到有效提升。当病案信息资料得到有效利用，医学研究也就可以找到更多精准依据，也就是说病案信息为开展医学研究提供了大量参考资料。就目前我国的病案信息资源库而言，已经拥有了自行摸索以及阅读功能，随着科学技术的不断发展，我国病案信息技术也将随之提升，进而病案信息资源库将会具备更多的功能，为使用者提供更加精准的病案信息资源。

3.对档案管理的服务职能进行创新

在进行临床科研项目的过程中，有很多项目是对特殊区域的疾病进行研究，为了能够更好的完成项目，就需要相关的病案信息资源，也就需要相关人员能够提供出对应的疾病统计报表。利用病案信息技术能够准确的找到区域性疾病信息，并且能够对疾病的分布状况以及相关特点进行充分调查，进而根据调查结果制定出相应的预防措施，使项目顺利完成。在进行医学科研的过程中，还有一些项目需要进行科研随访，主要是那些具有一定科研价值的病例。因此，就需要病案信息部门能够为相关人员提供患者的具体信息，但是这种随访方式还存在一定的局限性。而采用病案的科学查阅技术，如可以利用计算机以短信的方式将随访信息以及出院指导等相关内容发给患者，不但不会让患者感到隐私受到侵犯，同时还能够取得患者的积极配合，有效提升了随访结果的准确性和及时性，为更好进行医学科研项目提供了具有参考价值的随访信息资料。

利用病案信息技术能够充分了解患者的整个疾病发生以及治疗过程，进而了解到医务人员的整体业务水准及执行能力，因此，病案信息技术也能够对医疗服务质量起到一定的评估和监督的作用。通过对病案信息的内容进行分析，相关人员能够及时发现医院工作过程中存在的问题，做出及时处理，使问题得到解决，进而使我国医疗质量得到有效提升。同时，传统的医院工作模式已经难以满足人们的需求，因此，为了提高医院工作质量，相关人员可以采用高科技工作方法，使得病案管理技术得到有效提升，不断完善和提高自身的服务意识，推动医院更好的发展。

在管理手段上，已经逐渐从传统的手工操作方式向现代化的应用管理技术发展。当前，我院在病历档案管理方面，已经逐渐朝向计算机管理方向，还有信息化管理的发展。而随着病案发展的全过程，包括病案的存储，以及病案的查阅系统等，都应用了计算机的管理系统，逐渐将应用纸张病案过渡到电子病案之中，逐渐建立起完整的计算机病案管理系统。在管理的内容上，包括对于传统信息的收集、编目、索引、保管的时候，逐渐转成信息资源的开发利用，并且实现了资源的共享。在传统的病案管理的时候，已经实现了信息管理的转变，满足病案管理工作的需要，也与临床医疗、科研、统计和社会服务等各个方面的需求向符合。在管理的方法上，已经在封闭式管理上转向了开放式的管理，并且建立起了电子病案信息系统，保证病案的信息能够更加充分得到传递和共享，实现全院的统一与通畅的医学信息的流动。而作为病历档案的管理人员，需要能够从被动的服务转向主动服务，这样才能够保证对需求者在适宜的时间内做好服务。

五、结束语

在医院现有的管理系统中，医院的病案信息占据了非常重要的位置，这是因为病案信息记载着整个医疗信息的全过程。病案是应用价值比较高的数据资源，但是在实际的管理中，存在管理不当、信息遗漏以及使用率等问题，影响着工作质量和效率的提升。传统模式下主要是通过纸质媒介记录病案信息，信息记录的错误率高，且随着储存时间变长会造成信息的遗漏和破坏，在具体的使用过程中，会造成很大的麻烦。所以，需要进一步做好病案档案的科学管理。

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（作者单位：福建省医科大学附属南平市第一医院）