陈进参 宋 敏 杨顺银

安徽医科大学附属六安医院（六安市人民医院）重症监护室，安徽六安 237000

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）可替代受损肾脏功能，连续清除水分和毒素，目前在急性肾衰竭、脓毒症等重症监护治疗病房（intensive care unit，ICU）患者中常被应用到[1]。大量研究证实，CRRT 治疗具有良好的心血管稳定性，可维持患者血流动力学稳定，且对机体内环境的影响较小[2-3]。但国内外相关研究指出，因CRRT 技术较为先进、治疗操作较为复杂，在CRRT 治疗期间，受多方面因素影响，易出现非计划下机[4-5]。而非计划下机能够导致患者有效治疗时间缩短、获益降低，可进一步影响疾病的转归，增加患者预后风险[6]。而目前临床尚缺乏对CRRT 患者非计划下机影响因素的研究，尚无法制订有效预防措施。基于此，本研究进一步观察ICU重症CRRT 患者非计划下机发生的影响因素。具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析医院2017 年1 月至2020 年1 月收治的80 例重症CRRT 患者的临床资料，年龄30～70 岁，平均（52.93±6.61）岁；男45 例，女35 例；入住ICU 时间4～10 d，平均（6.90±1.81）d；置管部位：左股静脉18 例，左颈静脉42 例，右股静脉13 例，右颈静脉7 例。

1.2 纳入及排除标准

（1）纳入标准：①符合急性肾衰竭有关诊断标准[7]；②入住ICU 时间≥72 h；③经检测，行CRRT 治疗前血压水平正常；④年龄、性别、入住ICU 时间、置管部位、血常规指标等资料齐全。（2）排除标准：①合并活动性出血；②因主诉下机而导致非计划下机；③治疗期间死亡；④入组前1 个月应用过抗凝药物；⑤合并弥漫性血管内凝血。

1.3 研究方法

1.3.1 基线资料 设计基线资料调查表，收集患者基线资料，包括年龄、性别、入住ICU 时间（由护理人员记录）、置管部位、白细胞计数、血小板计数、脱水速度、血流速度、置换液速度、静脉壶栓塞容积比、间歇性生理盐水冲洗（由护理人员记录）、输注浓缩红细胞（由护理人员记录）、输注白蛋白（由护理人员记录）、血细胞比容、治疗剂量[治疗剂量=置换液量+透析液量+超滤液量+其他补充液（如碳酸氢钠液量及枸櫞酸液量）]，参照仪器说明书设置）、凝血酶原活动度（prothrombin time activity，PTA）。指标检测方法：抽取患者空腹肘静脉血3 ml，以3000 r/min 的速度、8 cm 的离心半径离心10 min，取血清，白细胞计数、血小板计数、血细胞比容采用山东康宸电子科技有限公司ZC980 型全自动血细胞分析仪检测；脱水速度、血流速度、置换液速度、静脉壶栓塞容积比以患者行CRRT 治疗2 h 内血液净化治疗机记录的数据为准；PTA 采用法国生物科技有限公司STAGO 型全自动凝血分析仪检测。

1.3.2 非计划下机评估 患者均采用上海日机装公司Aquarius 连续性血液净化治疗机行CRRT 治疗，选取连续静脉-静脉血液透析滤过模式，并行肝素抗凝治疗。以未能达到透析治疗时间或完成透析治疗目标时，患者终止CRRT 治疗为非计划性下机。参照有关文献[8]中非计划性下机指征：血凝块堵塞体外循环装置，导致血流无法通过；跨膜压＞300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；血泵停止运转；滤器凝血Ⅱ级或以上；满足以上任意一条可进行非计划性下机。其中滤器凝血等级参照《血液净化治疗标准手册》[9]中有关内容评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件对所得数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。采用logistic 回归分析检验ICU 重症CRRT 患者非计划下机发生的影响因素。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CRRT 患者非计划下机发生状况

80 例CRRT 患者中，有35 例（43.75%）为非计划下机，有45 例（56.25%）为计划下机。

2.2 患者基线资料比较

非计划下机组与计划下机组年龄、性别、入住ICU 时间、置管部位、白细胞计数、血小板计数、脱水速度、置换液速度、间歇性生理盐水冲洗、输注浓缩红细胞、输注白蛋白情况比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；非计划下机组血流速度低于计划下机组，静脉壶栓塞容积比、血细胞比容、治疗剂量、PTA 高于计划下机组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 患者基线资料比较

2.3 ICU 重症CRRT 患者非计划下机发生影响因素的回归分析结果

纳入初步比较结果显示P ＜0.1 的基线资料血流速度、静脉壶栓塞容积比、血细胞比容、治疗剂量、PTA 作为自变量，将非计划下机发生状况作为因变量（1=非计划下机，0=计划下机），建立logistic 回归模型。经logistic 回归分析结果显示，血流速度慢、静脉壶栓塞容积比高、血细胞比容高、治疗剂量大、PTA 高是ICU 重症CRRT 患者发生非计划下机的危险因素（OR ＞1，P ＜0.05）。见表2。

表2 ICU 重症CRRT 患者非计划下机发生影响因素分析

3 讨论

目前CRRT 技术临床应用广泛、疗效确切，被证实可提高危重症患者的存活率，延缓肾功能衰竭发展[10]。但CRRT 技术在临床应用时，非计划下机较为常见。多方研究指出，非计划下机可造成危重症患者治疗时机延误，影响患者整体治疗效果，增加血液丢失风险，并可增加护理工作量，延长患者ICU 停留时间，加重患者经济负担[11-12]。

张仲华等[13]研究结果指出，无抗凝CRRT 患者非计划下机发生率达48.61%。本研究结果显示，80 例CRRT 患者中，有35 例为非计划下机，非计划下机发生率达43.75%。结合该研究与本研究结果得出结论，CRRT 患者非计划下机发生风险相对较高。对非计划下机发生相关风险因子进行分析，并制订预防措施，对提高治疗的连续性与安全性有重要意义。

本研究经logistic 回归分析结果显示，血流速度慢、静脉壶栓塞容积比高、血细胞比容高、治疗剂量大、PTA 高是ICU 重症CRRT 患者发生非计划下机的危险因素。对各项影响ICU 重症CRRT 患者非计划下机发生的风险因子进行分析。血流速度慢：研究指出，血流速度是影响体外循环凝血的主要因素[14]。患者机体血流速度较慢时，CRRT 运行中透析导管内血流量减少、低于设定血流量，可影响治疗连续性，增加体外循环装置栓塞风险[15-16]。静脉壶栓塞容积比高：静脉壶位置及结构较为特殊，主要作用是过滤掉血液循环中产生的颗粒物及白色血栓、捕捉从上游进入体外循环装置的空气[17]。静脉壶栓塞容积比可反馈静脉壶栓塞风险，容积比越高时，易出现血凝块，可进一步造成体外循环装置栓塞[18-19]。血细胞比容高：血细胞比容越高，患者机体血液黏度越高，在行CRRT 治疗时，跨膜压较大，血流速度减慢，易发生滤器膜孔阻塞，血凝块形成风险增加，可增加CRRT 体外循环装置堵塞风险[20-23]。治疗剂量大：CRRT 治疗剂量越大时，置换液量、透析液量、超滤液量越大，废液泵流速越高，经超滤清除的液体量较大时，血液流经滤器，局部血液的血细胞比容及黏度增加，跨膜压升高，易发生血凝块[24-25]。PTA高：PTA 与凝血酶原时间的意义相同，且能更准确地反馈凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性，PTA 高水平可反馈为患者多项凝血因子合成过多，凝血功能亢进，CRRT治疗过程中易形成血凝块[26-27]。因此血流速度慢、静脉壶栓塞容积比高、血细胞比容高、治疗剂量大、PTA高均可促进血凝块形成，有引起体外循环装置堵塞、血泵停转的风险，可造成CRRT 治疗无法顺利实施，患者非计划下机发生风险增加。

针对CRRT 患者非计划下机发生的多个风险因子，可参照《抗凝治疗医护指南》[28]中有关标准，对CRRT患者实施合理抗凝治疗，调整肝素抗凝剂量，或应用更有效的抗凝药物（如枸橼酸）进行抗凝治疗，使患者凝血功能保持在正常范围内，以减少体外循环装置栓塞，预防非计划下机发生。此外，在CRRT 治疗过程中，若遇患者血流量不足而致仪器报警时，应先检查仪器，观察置管情况，可通过适当调整CRRT 治疗剂量，调整置管位置，以使仪器继续运转，预防非计划性下机发生。而因本研究未能观察患者血磷及血钙水平、炎症因子、免疫功能及肾功能等指标，结论尚有局限，未来还应持续观察多项指标水平，进一步分析CRRT患者非计划下机发生的风险因子，完善预防措施。

综上所述，ICU 重症CRRT 患者非计划下机发生风险高，与非计划下机发生相关的风险因子包括血流速度慢、静脉壶栓塞容积比高、血细胞比容高、治疗剂量大、PTA 高，临床可针对各项风险因子实施合理抗凝治疗，调整CRRT 治疗方案，以预防非计划下机发生。