王自锋，关术，林广宜，李日绍

（广东省茂名市人民医院手足显微外科，广东 茂名 525000）

成功的血管吻合无疑是断指再植手术中最关键的一步，在诸多的血管吻合方法中哪种更具优势仍存在争议[1]，目前最常用的血管吻合方法仍为间断缝合法。但笔者认为，在血管吻合过程中，不可能永远遇到口径一致的血管进行吻合，且遇到口径不一的血管吻合时，需缝合的针数增多，容易渗血，术后易导致血栓形成等。所以，笔者推荐使用套入法。传统套入吻合法是利用套入端口径小的血管套入口径大的血管，然后采用三针或四针固定，通常第1针采取全层缝合，套入血管后，其他针均进行血管外膜、中层缝合。目前，国内普遍认为，这种套入只适用于口径小的血管套入口径大的血管，或外径在0.5～2 mm 的血管范围内应用，国外亦有报道在外径0.5 mm血管上应用，取得良好效果。笔者认为，通过改良套入法，可使用口径大的血管套入口径小的血管，血管口径范围可放宽。具体方法如下：套端进行侧切，切开距离以套端口径大于套入端为限，套入法先全层缝合6 点，然后褥式缝合12点，再分别套入法全层缝合3、9点，取代血管外膜、中层缝合。本研究旨在探讨套入法在断指再植中的临床应用与疗效分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年10 月至2019 年3 月本院收治的20例断指再植患者，共27指，男12例，女8例；年龄4～56岁，平均年龄35岁。其中拇指6例，示指8例，中指7例，环指6 例；指尖水平离断10 例，末节4 例，中节8 例，近节5 例；受伤因素：机器绞榨离断伤5指，机器压榨离断伤16指，电锯离断伤4指，挤压离断伤2指。

1.2 方法 采用臂丛神经阻滞麻醉，常规消毒铺巾，上肢外展位，上臂应用止血带，获得良好的手术视野。手术开始前，先清创、探查离断指体并标记血管。充分清创伤口，适当延长切口，分别修复骨折肌腱及神经，探查指动脉及静脉，血管口径涉及0.1～3 mm，清创后血管均出现了缺损，进行前臂内侧静脉移植。尤其指尖离断，清创后血管已损伤至动脉弓以远，移植血管口径难以匹配，如果复位骨折后再修复血管，术野往往难以暴露，因此，克氏针先贯穿好离断组织骨质，移植血管与离断组织进行吻合，均采取改良式套入法，再复位骨折并固定，最后再吻合近端血管，通常情况下，仅能修复一条动脉，拔除甲板，术后进行甲床滴肝素处理。中节、近节水平离断指体修复了2动脉、2-4静脉，所有血管均采取改良式套入法，除口径小血管套入口径大的血管，直接采用传统套入法，但所有缝针均采取全层缝合，见图1～2。术后予头孢类抗生素抗感染、低分子肝素抗凝、罂粟碱+山莨菪碱抗血管痉挛。护理方面，适当抬高患肢，持续烤灯保暖7 d，保持室温25 ℃。

图1 第2针需褥式缝合，确保内膜外翻

图2 套入后示意图

2 结果

27 指断指再植病例术后存活26 指，坏死1 指，存活率96.3%。坏死1 指为绞榨抽脱离断伤病例，术后16 d 因感染出现迟发性坏死。术后随访3～14个月，随访期间评估以下指标：①外形，②两点分辨觉，③手指活动度（采用国际手外科学会推荐的手指关节总活动度TAM系统评分法[2]）。存活指体饱满，外形满意，静态两点分辨觉为2～6 mm，手指关节活动度评定为优。

3 讨论

1960年，在美国显微外科学会年会上，由Jacobson和Suarez撰写的关于1～2 mm血管吻合的论文，首次提及血管吻合技术。1963 年，陈中伟在《中华医学杂志》报道了第一个断指再植的临床病例[3]。随着时间推移，血管吻合技术日新月异。1984 年Lauritzen 首次提出套入法，并表明该方法通畅率高[4]。2012年，刘光军在研究中对比了“间断缝合、褥式外翻缝合、缠绕式缝合、套入法吻合”等4 种吻合方法，通过对比研究6 532例临床病例，应用四针缝合法，但除了第1针全层缝合外，其他3 针均采用血管外膜及中层缝合，分析发现套入法吻合通畅率最低[5]。已有研究证明，套入法疗效值得肯定，但传统套入法因通畅率低应用受限。然而，目前血管套入吻合术在西方发达国家应用较广，Cigna 等[6]的研究中对该术式在断指再植中效果进行了报道，成功率高达90%。Ugurlar等[7]研究指出，应用改良血管套接法进行断指再植患者0.6～1 mm的小血管畅通率较高，72 h血运恢复情况较好，效果显著优于传统血管端端吻合法。而国内也有学者研究显示，通过采取该种改良套接法吻合的断指再植，术后5 d 断指存活率高达93.33%，断指颜色正常率及断指张力正常率约为90%，提示改良血管套接法的优势[8]。但笔者的改良式套入法与Ugurlar 不同，Ugurlar 的改良血管套接法具体方法如下：①对手部套端剪口顶部和断指相应端进行全层缝合，注意缝合位置距离创缘0.1 mm 左右；②缝合对侧套入端与套端重叠部位，注意仅进行外膜中层缝合，之后打结固定，进针方向与管腔垂直；③缝合两侧壁，进出针方向选择操作便利方向。而笔者改良套入法具体如下：①套端进行侧切，切开距离以套端口径大于套入端为限；②先全层缝合6 点，套端距离创缘大于套入端，通常笔者选择套端0.2～0.3 mm，而套入端为0.1 mm，以利于套入；③褥式缝合12 点，保持内膜外翻，防止管腔塌陷或缩窄；④分别套入法全层缝合3、9 点，边距同样选择与第一针一样，取代血管外膜、中层缝合。操作过程中，同样需注意进针方向与管腔垂直[9]。通过改良式套入法吻合血管，吻合血管时间明显缩短，断指再植耗时减少，而专家认为，断指在伤后10 h会出现轻度变性，因此，最佳再植时间应在10 h 内，且越早越好[10]。因此，如何提高吻合技术，缩短再植时间，提高存活率，成为现今医生追求的新目标。良好的吻合技术提高了断指的存活率，再配合术后科学、有序的功能锻炼，使患者断指功能获得良好康复。

综上所述，改良式的套入法具有明显优点：①套入端血管游离缘紧贴套端血管壁，防止游离缘形成湍流；②褥式缝合防止血管游离缘塌陷进管腔，造成口径缩小；③侧切后形成套端口径大，利于套入；④4 针缝合即可、渗血少、耗时短；⑤不限口径，同样适用口径大的血管套入口径小的血管；⑥通畅率高。通过该组临床观察表明，断指成功率较高，手指功能评分达优，临床效果显著，值得推广应用。